جدول المحتويات عزيزي فريق الردود السريعة: استبدال عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO‎2) في أثناء الجراحة – لا يزال خطر نقص التهوية مستمرًا ملاحظة من المحرر: استبدال عبوات مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO‎2) أثناء الجراحة محطات عمل التخدير من إنتاج شركة Dräger واستبدال عبوات مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO‎2) أثناء الجراحة تغيير عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO‎2) أثناء الجراحة عند استخدام أنظمة التخدير من شركة GE HealthCare

عزيزي فريق الردود السريعة:

في عام 2013، أبلغتُ أنا وزملائي عن حالة نقص تهوية إلى APSF Newsletter ناتجة عن وجود تسرب هائل من عبوة امتصاص Drägersorb معيبة ومخصصة للاستخدام مرة واحدة فقط (CLIC®‎) من إنتاج (Drägerwerk AG & Co. KGaA، لوبيك، ألمانيا)، والتي تم استبدالها أثناء الجراحة بينما يتم استخدام محطة العمل المتميزة للتخدير Fabius GS من إنتاج (Drägerwerk AG & Co.، لوبيك، ألمانيا).¹ ومنذ ظهور تقريرنا في APSF Newsletter، تم الإبلاغ عن حالات مماثلة على أجهزة تخدير أخرى من نوع Dräger مثل Perseus A500² وPrimus.‏³ وعلى الرغم من هذه التقارير، لم تكن هناك إجراءات محددة لمنع حدوثها في المستقبل، ومن ثَمَّ استمر خطر نقص التهوية بعد استبدال عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) أثناء الجراحة. إضافة إلى ذلك، فإن هذا الخطر ليس فريدًا من نوعه بالنسبة إلى أجهزة التخدير من إنتاج شركة Dräger، لكن آثار العبوة المُسربة تختلف وفقًا لتصميم الجهاز. في هذا التقرير، تم تلخيص خبراتنا السابقة ووصف تأثير عبوة مُسربة في التهوية في تصميمات الأجهزة المختلفة. ولإبلاغ اختصاصيي التخدير بهذا الخطر، يجب إضافة “تحذير” إلى تعليمات الاستخدام (IFU) الخاصة بجميع أجهزة التخدير التي توفر خيار تغيير عبوة مادة الامتصاص أثناء الجراحة.

عندما تم إدخال أجهزة Fabius GS إلى قسمنا، كانت هذه هي المرة الأولى التي نتمكن فيها من استبدال علبة مادة الامتصاص أثناء الجراحة. ولقد تم تبني هذه الممارسة للاستفادة الكاملة من مادة الامتصاص. وبالنسبة إلى الحالة السابقة التي ذكرناها في APSF Newsletter، تم تغيير العبوة أثناء الجراحة من دون وجود مشكلات ظاهرة. في نهاية الجراحة، عند التبديل إلى التهوية اليدوية، انكمش كيس جهاز التنفس الصناعي اليدوي ولم يكن من الممكن نفخه، وحدث ذلك رغم زيادة تدفق الغاز النقي (FGF) أو الضغط بشكل متكرر على صمام تدفق الأكسجين. تم فصل أنبوب القصبة الهوائية للمريض من جهاز التخدير واستمرت التهوية باستخدام دائرة Jackson-Rees وخزان أكسجين خارجي. واستعاد المريض التنفس التلقائي وتم إخراج الأنبوب من دون مشكلات. كشف التحقيق عن وجود ثقب كبير في عبوة مادة الامتصاص كان هو السبب وراء عدم القدرة على توليد ضغط في الدائرة. ولقد سمح التصميم الفريد لجهاز Fabius، الذي يشتمل على صمام فصل الغاز النقي، بالتهوية الميكانيكية الكافية، ولكن فشلت التهوية الكاملة في الوضع اليدوي.

تتميز محطات عمل التخدير الحالية المزودة بأجهزة التنفس الصناعي الآلية ذات المكبس التي تصنعها شركة Drägerwerk AG & Co.‎ بتصميم فريد يستخدم صمام فصل الغاز النقي (FGD) في نظام التنفس لمنع دخول الغاز النقي إلى الدائرة أثناء الشهيق. يتيح المحوِّل CLIC استبدال عبوة مادة الامتصاص أثناء الجراحة. يقع صمام فصل الغاز النقي (FGD) بين جهاز التنفس الصناعي الآلي المزود بمكبس ومدخل الغاز النقي، وتقع مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) بين مدخل الغاز النقي وكيس جهاز التنفس الصناعي اليدوي (الشكل 1). يضمن صمام فصل الغاز النقي (FGD) الحفاظ على ضغط الشهيق أثناء التهوية الميكانيكية حتى في حال تم توصيل عبوة مادة امتصاص بها تسرب بشكل صحيح بالمحوِّل CLIC. أثناء مرحلة الزفير من التهوية الميكانيكية، مع انكماش المكبس، يمكن سحب الهواء المحيط من الثقب الموجود في عبوة مادة الامتصاص إلى دائرة التخدير. تتغير تركيزات الغاز في الدائرة بسبب الهواء المحيط المحبوس، ولكن اعتمادًا على حجم التسرب، قد لا تكون التغييرات في التركيز واضحة بسهولة. ومع التهوية اليدوية، ورغم توليد ضغط إيجابي بواسطة كيس الخزان، يمكن أن يؤدي وجود ثقب في العبوة إلى استحالة التهوية مع حدوث انكماش لكيس جهاز التنفس الصناعي اليدوي وتعرض المريض لإصابة محتملة.

لا تحتوي محطات عمل التخدير المزودة بأجهزة التنفس الصناعي الآلية من النوع التوربيني (Dräger Perseus وZeus) على صمام فصل الغاز النقي (FGD)، ولكن يمتلئ كيس جهاز التنفس الصناعي اليدوي بالغاز النقي ويعمل كخزان لجهاز التنفس الصناعي الآلي (الشكل 2).⁴ أثناء التهوية الميكانيكية، يتم أخذ الغاز المستنشق من تدفق الغاز النقي (FGF) وكيس الخزان. عندما يكون هناك تسرب في عبوة مادة الامتصاص،² أثناء التهوية الميكانيكية، لا يتغير الحجم المدي، ولكن تركيزات الغاز في الدائرة تتغير حيث يمكن أن يدخل الهواء المحيط الدائرة من خلال العبوة. يعتمد التأثير في تركيزات الغاز على حجم التسرب وإجمالي تدفق الغاز النقي (FGF) مع تأثير أكبر للتسربات الأكبر وتدفق الغاز النقي (FGF) الأقل. نظرًا إلى أن دائرة التنفس لها تدفق أحادي الاتجاه، يجب أن يستمر الغاز النقي في ملء كيس الخزان أثناء الزفير الميكانيكي. قد تكون التهوية اليدوية صعبة أو مستحيلة اعتمادًا على حجم التسرب.

شركة Dräger ليست الشركة المصنِّعة الوحيدة التي تقدم عبوات مادة امتصاص يمكن استبدالها أثناء الجراحة. تقدم أيضًا شركة GE Healthcare (ماديسون، ويسكونسن)، وMindray North America (ماهوا، نيوجيرسي)، وGettinge USA (ماهوا، نيوجيرسي) الميزة نفسها، وسوف يحدد تصميم الجهاز التأثير في دائرة التنفس عند وضع عبوة بها تسرب غير مكتشف. يوجد تقرير عن حدوث تسرب في جهاز تخدير من إنتاج شركة GE بعد استبدال عبوة تالفة مخصصة للاستخدام مرة واحدة فقط.⁵ تحتوي أجهزة التخدير من إنتاج شركتي GE وMindray على جهاز تنفس صناعي آلي ذي منفاخ تصاعدي ولا يوجد بها صمام فصل الغاز النقي (FGD). أثناء التهوية الميكانيكية، يتم استبعاد كيس الخزان من الدائرة. إذا كان هناك تسرب في العبوة، فسوف ينكمش المنفاخ أثناء الشهيق ويجعل التهوية الميكانيكية مستحيلة (الشكل 3).⁶ أثناء التهوية اليدوية، يتم استبعاد المنفاخ، ولكن كيس الخزان سوف ينكمش ما يجعل التهوية مستحيلة. سيحدد حجم التسرب مدى سرعة انكماش المنفاخ أو كيس الخزان، ولكن إذا حدث أي منهما، فيعني ذلك وجود تسرب حتى يثبت العكس وقد تكون العبوة هي المصدر إذا تم تغييرها مؤخرًا.

يوجد نوع آخر من تصميمات دوائر أجهزة التخدير وهو عاكس الحجم، والذي يتم تضمينه في أجهزة التخدير Getinge وMindray A9. وبينما لا توجد تقارير منشورة تتحدث عن عبوة بها تسرب مع تصميم عاكس الحجم، يمكن فهم العواقب من خلال فحص تصميم الدائرة (الشكل 4).⁷ في هذه الدائرة، يوجد جهاز تنفس صناعي آلي وجهاز تنفس صناعي يدوي عكس اتجاه عبوة مادة الامتصاص. ومثل التصميم الذي يتضمن المنفاخ، يتم استبعاد كيس الخزان من الدائرة أثناء التهوية الميكانيكية، ويتم استبعاد جهاز التنفس الصناعي الآلي أثناء التهوية اليدوية. يوفر جهاز التنفس الصناعي الآلي المزود بعاكس الحجم إمدادًا مستمرًا بنسبة 100% من الأكسجين كغاز دافع. في الظروف العادية، يدفع الغاز الدافع الغاز إلى المريض، لكنه لا يدخل دائرة المريض. في حال وجود تسرب في العبوة، قد يوفر الغاز الدافع بعض التهوية للمريض اعتمادًا على حجم التسرب، لكنه سيخفف من تركيز المادة التخديرية في الدائرة ويغير تركيز الأكسجين. قد لا تكون التهوية اليدوية ممكنة إذا كان يوجد تسرب كبير، وسوف ينكمش الكيس.

تتضمن الممارسات الحالية التي تهدف إلى تقليل البصمة البيئية عند استخدام نظام التخدير الدائري تقليل تدفق الغاز النقي (FGF) واستخدام مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) حتى النهاية. سيتطلب تحقيق هدف الامتصاص الانتظار لتغيير مادة الامتصاص حتى يكون ثاني أكسيد الكربون المستنشق (CO_‎2) موجودًا،⁸ وهو الأساس المنطقي للسماح بالاستبدال أثناء الجراحة. وعلى الرغم من الفوائد التي توفرها هذه الميزة، تسلط تجربتنا والتقارير الأخرى الضوء على المخاطر المتعلقة بوجود تسرب غير مكتشف في العبوات. وبينما سيتم اكتشاف العبوة المُسربة من خلال إجراء اختبار التسرب قبل الجراحة، إلا أنها لا تظهر إلا من خلال فشل التهوية و/أو التغيرات في تركيزات الغاز عند استبدالها أثناء الجراحة.

لذلك، أنا وزملائي مترددون في اتباع ممارسة استبدال عبوة مادة الامتصاص أثناء الجراحة بسبب خطر فشل الموظفين في التعرف على المشكلة والاستجابة لها في الوقت المناسب، ما قد يؤدي إلى تعرض المريض للإصابة. بدلاً من ذلك، نستمر في الاعتماد على تغير لون مادة الامتصاص لتحديد موعد استبدال العبوة. عادةً، يتم استبدال العبوة قبل بدء التخدير ويتم إجراء اختبار تسرب بعد الاستبدال. بناءً سيتم اكتشاف التسربات في العبوة قبل رعاية المريض. عندما يتم التخطيط لجراحة طويلة، نقوم باستبدال العبوة سابقًا من أجل تقليل احتمالية الاستبدال أثناء الجراحة. ولسوء الحظ، لم نتمكن من الاستفادة بشكل كامل من المحوِّل CLIC في جهاز التخدير Dräger.

إن مشكلة عدم القدرة على اكتشاف عبوة بها تسرب حتى يؤدي ذلك إلى صعوبة التهوية متأصلة في تصميم أجهزة التخدير الحديثة. ستستمر أجهزة التنفس الصناعي الآلية ذات المكبس، من إنتاج شركة Dräger، المزودة بصمام فصل الغاز النقي (FGD) وأجهزة التنفس الصناعي الآلية التوربينية غير المزودة بصمام فصل الغاز النقي (FGD) في التهوية الميكانيكية وقد لا تظهر المشكلة إلا عند التبديل إلى التهوية اليدوية. ينبغي أن تُظهر تصميمات أجهزة التنفس الصناعي الآلية الأخرى (المزودة بمنفاخ وعاكس الحجم) فشلاً في التهوية بعد وقت قصير من استبدال العبوة. يجب على الشركات المصنِّعة التي توفر القدرة على تغيير عبوات مادة الامتصاص أثناء الجراحة إبلاغ المستخدمين بالخطر غير المكتشف المتعلق بوجود تسرب في العبوة والمشكلات التي من المحتمل أن تنتج اعتمادًا على تصميم الدائرة. نقترح أن تضيف جميع الشركات المصنِّعة “تحذيرًا” مناسبًا إلى تعليمات الاستخدام (IFU) الخاصة بمحطات عمل التخدير لديها. في حال أجهزة التنفس الصناعي الآلية المزودة بمكبس من إنتاج شركة Dräger، نقترح المثال التالي:

تحذير

إن استبدال عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) المزودة بنظام CLIC والمخصصة للاستخدام مرة واحدة فقط أثناء الجراحة ينطوي على خطر استحالة إجراء التهوية اليدوية إذا كانت العبوة التي تم استبدالها بها تسرب غير مكتشف. وبسبب صمام فصل الغاز النقي (FGD)، لن تتغير التهوية الميكانيكية بشكل كبير إذا كان هناك تسرب في العبوة. ويعد إجراء الفحص البصري للعبوة أمرًا ضروريًا لاكتشاف أي عيب في العبوة المخصصة للاستخدام مرة واحدة فقط قبل الاستبدال. بعد استبدال العبوة أثناء الجراحة، يجب مراقبة الحجم المدي والضغط التنفسي بالإضافة إلى تركيزات الغاز في الدائرة بعناية بحثًا عن أي تغييرات. يجب أن يكون جهاز الإنعاش اليدوي وإمدادات الأكسجين الإضافية والتخدير الوريدي متوفرًا بسهولة لمنع تعرض المريض لإصابة في حال فشل جهاز التخدير.

شكر وتقدير

أود أن أشكر البروفيسورة Tomoko Yorozu،‏ MD،‏ PhD، (قسم التخدير، كلية الطب بجامعة كيورين) على اقتراحاتها البناءة.

وأود أن أشكر Jeffrey Feldman،‏ MD،‏ MSE، على نصيحته القيمة.

وأود أيضًا أن أوجه الشكر إلى Steven Greenberg،‏ MD،‏ FCCP،‏ FCCM، لتشجيعه على تقديم هذا التقرير.

 

Yuki Kuruma،‏ MD، طبيبة تخدير في مستشفى سايسيكاي ماتسوساكا العام، مي، اليابان.

---

ليس لدى المؤلف أي تضارب في المصالح.

---

المراجع

1. Kuruma Y, Kita Y, Fujii S. Exchanging a CLIC absorber in the middle of the surgery. APSF Newsletter. 2013;27:64–65. https://www.apsf.org/article/exchanging-a-clic-absorber-in-the-middle-of-the-surgery/ Accessed August 13, 2024.
2. Watanabe H, Moriyama K, Tokumine J, et al. Massive leak in carbon dioxide absorber of Perseus A500 did not inhibit mechanical ventilation but manual bag ventilation: a case report with experimental reproduction. A A Pract. 2021;15:e01425. PMID: 33740784
3. Rey A, Malezieux O, Potie A. The fresh gas flow decoupling valve and the potential for leaks in the anaesthetic circle breathing system. Anaesth Rep. 2021;9,e12141. PMID: 34881364
4. Instructions for use. Perseus A500 SW 1.1n ( https://www.draeger.com/Content/Documents/Content/IfU_Perseus_A500_SW_1.1n_EN_9054101.pdf. Accessed August 9, 2024)
5. Sano H, Suzuki T, Kaneda Y. Gas leak due to a damaged GE disposable multi absorber canister used with an EZchange module following its reinstallation during anesthesia. Can J Anesth. 2015;62:96–97. PMID: 25326266
6. Kaminoh Y. LiSA. 2015;22:984–990. (in Japanese)
7. Lucangelo U, Ajcevic M, Accardo A, et al. FLOW-I ventilator performance in the presence of a circle system leak. J Clin Monit Comput. 2017;31:273–280. PMID: 27062381
8. Feldman JM, Hendrickx J, Kennedy RR. Carbon dioxide absorption during inhalation anesthesia: a modern practice. Anesth Analg. 2021;132:993–1002. PMID: 32947290

 

---

ملاحظة من المحرر: استبدال عبوات مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) أثناء الجراحة

بقلم Jeffrey Feldman،‏ MD،‏ MSE

تم تصميم نظام التخدير الدائري خصوصًا لتقليل هدر عامل الاستنشاق وتلوث الغازات المسببة للاحتباس الحراري من خلال السماح لاختصاصي التخدير بتقليل تدفق الغاز النقي ما يتسبب في إعادة تنفس المواد التخديرية التي تخرج في الزفير. ويعد امتصاص ثاني أكسيد الكربون مطلوبًا لتقليل تدفق الغاز النقي بأمان وفعالية. تذهب مواد امتصاص ثاني أكسيد الكربون أيضًا إلى مجرى النفايات وتعوض المزايا المكتسبة من تقليل تدفق الغاز النقي على الرغم من أن الفائدة الصافية تفضل تقليل تدفق الغاز النقي. ¹يؤدي تغيير مادة الامتصاص بناءً على شكل المؤشر وحده إلى زيادة هدرها عن طريق التخلص من مادة امتصاص غير مستخدمة. لتقليل هدر مادة الامتصاص، يكون من المفيد استخدامها حتى تصبح غير فعالة، وهو ما تتم الإشارة إليه عندما يبدأ ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) المعاد استنشاقه في الظهور في مخطط ثاني أكسيد الكربون. ²هذه الممارسة عملية فقط عند استخدام جهاز تخدير مصمم للسماح باستبدال عبوة مادة الامتصاص من دون مقاطعة التهوية بالضغط الإيجابي أو توصيل المادة التخديرية. توفر جميع الشركات المصنِّعة الكبرى لأجهزة التخدير خيارات تسمح باستبدال عبوة مادة الامتصاص أثناء الجراحة.

في هذا العدد من Newsletter، تعيد Yuki Kuruma،‏ MD، النظر في تقريرها المنشور سابقًا عن فشل التهوية اليدوية بسبب استبدال عبوة مادة الامتصاص أثناء الجراحة بأخرى بها تسرب بسبب شق أو ثقب في الغلاف.³ في المقال الحالي، تؤكد Kuruma أن خطر فشل التهوية بسبب استبدال عبوة معيبة أثناء الجراحة لم يتغير منذ التقرير الأصلي في عام 2013. واقعيًا، جميع تصميمات الأجهزة الحالية بها هذا الخطر، وتستعرض Kuruma كيف يمكن أن يتجلى تأثير العبوة المعيبة اعتمادًا على تصميم الجهاز. إضافة إلى ذلك، لم تقدم الشركات المصنِّعة التي توفر خيار استبدال عبوة مادة الامتصاص أثناء الجراحة تحذيرات محددة حول مخاطر القيام بذلك إذا كانت العبوة بها تسرب ولم تقدم أفضل ممارسة للتخفيف من المخاطر.

تتكون عبوات مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) عادةً من أغلفة بلاستيكية تحتوي على مادة الامتصاص مع محوِّلات مصممة خصوصًا لكل شركة من الشركات المصنِّعة لأجهزة التخدير. أثناء الشحن والتخزين، من الممكن تمامًا أن تتلف هذه العبوات بطريقة تسبب تسربًا عند وضعها في دائرة التنفس. يجب أن يكشف الفحص المُسبق للاستخدام، سواء كان آليًا أو يدويًا، عن أي تسرب في عبوة مادة الامتصاص. ولكن، عندما يتم تغيير العبوة أثناء الجراحة، فليس من العملي إجراء اختبار تسرب حيث ستكون هناك حاجة إلى طريقة بديلة لتوصيل المادة التخديرية والتهوية. ونتيجة لذلك، يجب على الطبيب الاعتماد على فحص العبوة لتحديد أي تسرب محتمل بالإضافة إلى اليقظة بمجرد تغيير العبوة لأي تأثير غير مرغوب فيه. تكمن المشكلة في أنه قد يكون من الصعب تحديد جميع مصادر التسرب من خلال الفحص وحده.

اعتمادًا على تصميم الجهاز، فإن وضع عبوة مُسربة في الدائرة أثناء الجراحة سيتسبب في حدوث تغييرات في تركيزات الغاز أو المادة التخديرية و/أو فشل التهوية يدويًا أو ميكانيكيًا أو كليهما. إضافة إلى ذلك، حتى لو لم تكن هناك مشكلة في العبوة الجديدة، فإنها، عند وضعها لأول مرة، تحتوي فقط على هواء الغرفة وستغير التركيزات في الدائرة مع وصول حجم الغاز في العبوة إلى حالة توازن مع بقية الدائرة. هذا التغيير في التركيز ملحوظ بشكل خاص عند استخدام تدفق غاز نقي منخفض.

إن اقتراح Kuruma بإضافة تحذير في تعليمات الاستخدام (IFU)، ورغم أنه أمر مرغوب فيه، فإنه من غير المرجح أن يمنع حدوث المشكلات نظرًا إلى أن تعليمات الاستخدام (IFU) لا يمكن قراءتها بشكل موثوق. توجد بعض الخيارات الإضافية للممارسات التي قد تساعد على تحديد العبوة المُسربة وتخفيف المخاطر على المريض إذا تم وضع عبوة مُسربة أثناء الجراحة.

• قبل استبدال العبوة، ينبغي فحص العبوة الجديدة بحثًا عن أي علامات تلف أو تشقق. إذا وجدت أي علامات تلف أو تشقق، فاختر عبوة أخرى من المخزون.
• بعد استبدال العبوة، ينبغي تقليل تدفق الغاز النقي وإجراء عدة أنفاس يدوية عن طريق الضغط على كيس الخزان ومراقبة القيم التي تمت مراقبتها لضغط الشهيق والحجم المدي المقدم. إذا كان من الصعب إنتاج الضغط المطلوب أو توصيل الحجم المدي المقصود، فيجب الشك في وجود تسرب في العبوة. يجب أن يكون هذا الإجراء مفيدًا لجميع تصميمات أجهزة التخدير نظرًا إلى أن التهوية اليدوية تتأثر بشكل مماثل في جميع الأجهزة.
• زيادة تدفق الغاز النقي لبضع دقائق بعد التأكد من سلامة العبوة ومراقبة تركيزات الغاز في الدائرة لتعزيز خلط تركيزات الغاز المطلوبة داخل العبوة الجديدة.

بينما من شأن هذه الممارسات أن تساعد على تحديد العبوة المُسربة ومنع إلحاق الضرر بالمريض، لكن توجد بعض الاحتمالات الإضافية لضمان سلامة العبوة قبل الاستبدال أثناء الجراحة.

• إجراء اختبار تسرب على إمدادات عبوات مادة الامتصاص باستخدام جهاز التخدير وتخزين هذه العبوات التي تم اختبارها في صندوق محمي لتكون متاحة للاستبدال.
• تطوير جهاز يمكن استخدامه لاختبار ضغط العبوة قبل استخدامها. نظرًا إلى أن محوِّلات التغيير أثناء الجراحة موحدة لكل شركة مصنِّعة، فإن الشركات في وضع جيد يسمح لها بتصميم جهاز اختبار ضغط يمكن وضعه في غرفة الإمداد لاختبار العبوة البديلة قبل استخدامها.

إن ممارسة تغيير عبوات مادة الامتصاص أثناء الجراحة بناءً على عتبة ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) المستنشق هي طريقة مرغوبة لتقليل كمية مادة الامتصاص غير المستخدمة التي يتم التخلص منها، ومن ثَمَّ تقليل هدر مادة الامتصاص. لا تهدف المعلومات المقدمة هنا إلى عدم تشجيع ممارسة استبدال عبوات مادة الامتصاص أثناء الجراحة، ولكن لضمان أن يكون مقدمو الخدمات على دراية بتأثير تسريب العبوة. يتم تقديم الإرشادات للمساعدة على تخفيف المخاطر على المرضى. يتم تشجيع الشركات المصنِّعة للعبوات المصممة للاستبدال أثناء الجراحة على تقديم تحذير مناسب والتفكير في التوصية بأفضل الممارسات للكشف عن التسربات، أو تطوير طرق لاختبار العبوات بحثًا عن تسربات قبل استخدامها.

 

Jeffrey Feldman،‏ MD،‏ MSE، أستاذ مساعد في التخدير السريري في كلية بيرلمان للطب، فيلادلفيا، بنسلفانيا. رئيس لجنة التكنولوجيا في مؤسسة APSF كذلك.

---

ومستشار لشركات GE Healthcare، وBecton-Dickinson، وMicropore, Inc.‎

---

المراجع

1. Feldman JM, Lo C, Hendrickx J. Estimating the impact of carbon dioxide absorbent performance differences on absorbent cost during low-flow anesthesia. Anesth Analg. 2020;130:374–381. PMID: 30925559
2. Feldman JM, Hendrickx J, Kennedy RR. Carbon dioxide absorption during inhalation anesthesia: a modern practice. Anesth Analg. 2021;132:993–1002. PMID: 32947290
3. Kuruma Y, Kita Y, Fujii S. Exchanging a CLIC absorber in the middle of the surgery. APSF Newsletter. 2013;27:64–65. https://www.apsf.org/article/exchanging-a-clic-absorber-in-the-middle-of-the-surgery/ Accessed August 13, 2024.

 

---

محطات عمل التخدير من إنتاج شركة Dräger واستبدال عبوات مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) أثناء الجراحة

بقلم David Karchner،‏ MBA، وHans Ulrich Schuler،‏ MSEE،‏ MBA، وBjoern Goldbeck، ‏MSEE

عزيزي المحرر،

نود أن نشكر Yuki Kuruma،‏ MD، على مقالها في هذا العدد من جريدة APSF Newsletter، حيث استعرضت خطر حدوث تسرب في دائرة التنفس بعد استبدال عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) أثناء الجراحة. كما نشكر مؤسسة APSF على إتاحة الفرصة لنا للرد على مقال الدكتورة Kuruma.

الممارسات المستدامة التي تقلل من النفايات مهمة للغاية. في ممارسة التخدير، يمثل التخلص من عبوات مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) فرصة لتقليل النفايات. ولتحقيق هذه الغاية، أنتج العديد من الموردين مثل شركة Dräger خيارات تدعم استبدال عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO₂‎) أثناء الجراحة، ما يتيح للمستخدمين الاستفادة من نسبة أكبر من مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO₂‎) في كل عبوة بدلاً من استبدال العبوة في بداية الجراحة عندما لا يتم استخدام مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO₂‎) بالكامل.

توفر جميع أجهزة التخدير من إنتاج شركة Dräger الفرصة للاختيار بين عبوات مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) التقليدية “ذات التعبئة السائبة”، والتي تتم إعادة تعبئتها دائمًا عندما لا يكون جهاز التخدير قيد الاستخدام، والعبوات المزودة بنظام “CLIC”، الذي يتيح الفرصة لاستبدال العبوة أثناء الجراحة بناءً على الأدلة التي تثبت أن مادة الامتصاص استُخدمت بالكامل تقريبًا مثل ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) المستنشق المرتفع. يؤدي نهج التعبئة السائبة حتمًا إلى التخلص من مادة الامتصاص الصالحة للاستعمال، في حين تقلل العبوة المزودة بنظام CLIC من إهدار مادة الامتصاص الصالحة للاستعمال. وبغض النظر عن الإستراتيجية، من المهم أن يفهم الأطباء أن عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) هي جزء من نظام التنفس، وأن إدخال عبوة بها تسريب يمكن أن يؤثر سلبًا في القدرة على تهوية المريض.

كما أشار مقال Kuruma، لا يعد خيار استبدال العبوة أثناء الجراحة أمرًا فريدًا تتميز به شركة Dräger، وستكون هناك استجابات مختلفة من كل تصميم من تصميمات جهاز التخدير عندما يحدث/إذا حدث تسرب بسبب وجود عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) تالفة. وبينما قد تتغير تركيزات الغاز بسبب التسرب، قد يؤدي الأمر أيضًا إلى عدم القدرة على التهوية ميكانيكيًا أو يدويًا أو كليهما. لاحظت Kuruma أنه من الممكن الاستمرار في التهوية الميكانيكية، ولكن ليس اليدوية، عند تركيب عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) بها تسرب لا يمكن التغلب عليه عن طريق زيادة تدفق الغاز النقي، في جهاز مزود بأجهزة تنفس صناعي آلية ذات مكبس أو توربينية. وتطلب المؤلفة من الشركات المصنِّعة لأجهزة التخدير تقديم تحذير في تعليمات الاستخدام الخاصة بها (“IFU”) يوضح هذا الخطر. وردًا على التقرير المقدم إلى مؤسسة APSF في عام 2013 بواسطة Kuruma وآخرون، تم تضمين تحذيرات صريحة مختلفة ومعلومات إضافية في تعليمات الاستخدام (IFU) المختلفة الخاصة بمحطات عمل التخدير من إنتاج شركة Dräger وفي تعليمات الاستخدام لعبوات مادة الامتصاص CLIC نفسها (الأشكال 1-3).

يتم أيضًا تقديم تحذيرات مماثلة في تعليمات الاستخدام (IFU) الخاصة بأجهزة Perseus A500 وAtlan A350.

بالإضافة إلى هذه التحذيرات، تم تزويد محطات عمل التخدير من إنتاج شركة Dräger بأجهزة مراقبة وأجهزة إنذار مصاحبة للمساعدة على تحديد المشكلات المتعلقة بوضع عبوة مادة امتصاص مُسربة أثناء الجراحة. مراقبة تركيز الغاز أمرًا ضروريًا لممارسة التخدير الآمن ومعرفة التغيرات غير المرغوب فيها في الأكسجين، ومن ثّمَّ يمكن اكتشاف تركيزات التخدير بسهولة عند استخدام حدود إنذار تم تعيينها بشكل مناسب. كما أن أجهزة الإنذار الخاصة بضغط دائرة التنفس وحجمها مهمة أيضًا لتحديد تسرب الدائرة.

نشكر Yuki Kuruma،‏ MD مرة أخرى على لفت انتباه أوساط التخدير وكذلك انتباهنا بصفتنا شركة مصنِّعة إلى خطر استبدال العبوة أثناء الجراحة. وبفضل هذه المعلومات، يمكننا بصفتنا شركة مصنِّعة تحسين وتحديث تعليمات الاستخدام (IFU) للأجهزة الطبية ذات الصلة لدينا بشكل مستمر ودعم المستخدمين ليكونوا أكثر استعدادًا لتجنب تعرض المرضى لأي أضرار.

 

David Karchner،‏ MBA، كبير مديري التسويق في أمريكا الشمالية لدى شركة Dräger Inc، تيلفورد، بنسلفانيا.

Hans Ulrich Schüler، ‏MSEE،‏ MBA، مدير تطوير الأعمال العالمية، والرعاية المحيطة بالجراحة، في شركة Drägerwerk AG & Co KGaA، لوبيك، ألمانيا.

Bjoern Goldbeck،‏ MSEE، مدير المخاطر، الرعاية المحيطة بالجراحة، في شركة Drägerwerk AG & Co KGaA، لوبيك، ألمانيا.

---

المؤلفون الثلاثة جميعهم موظفون بشركة Dräger.

---

 

---

تغيير عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) أثناء الجراحة عند استخدام أنظمة التخدير من شركة GE HealthCare

بقلم John Beard،‏ MD، وRobert Meyers،‏ BS

يمكن لأنظمة التخدير من إنتاج شركة GE HealthCare دعم استبدال عبوات مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) أثناء الجراحة. تستخدم أنظمة التخدير من إنتاج شركة GE HealthCare التصميم ذو المنفاخ (الرسم التخطيطي، Kuruma، الشكل 3) مع نظام التنفس المدمج (CBS) أو نظام التنفس المتقدم (ABS) اعتمادًا على سلسلة جهاز التخدير. يدعم نظام التنفس المدمج (CBS) (الشكل 1) تغيير عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) أثناء الجراحة كتكوين قياسي بينما يتطلب نظام التنفس المتقدم (ABS) (الشكل 2) إضافة وحدة تغيير العبوة EZ الاختيارية.

تم تصميم نظام التنفس المدمج (CBS) بآلية رفع على شكل كاميرا ترفع الدرج السفلي (مكان المبيت) وتحاذي علبة مادة الامتصاص مع منافذ نظام التنفس. تم تصميم مجموعة الرفع لإغلاق العبوة في نظام التنفس ومقاومة القفل في حالة وجود أي خلل في المحاذاة. عند تزويد الجهاز بوحدة تغيير العبوة EZ الاختيارية، يستخدم نظام التنفس المتقدم (ABS) آلية دوارة لتوجيه موصلات عبوة مادة الامتصاص إلى منافذ التوصيل، كما تم تصميمه لمقاومة القفل في حالة عدم محاذاة منافذ عبوة مادة الامتصاص. عندما لا يتم قفل عبوة مادة الامتصاص، سيعرض النظامان كلاهما رسالة المعلومات “CO_‎2 Absorber Out of Circuit” (مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون خارج الدائرة) في منطقة الشكل الموجي.

إضافة إلى ذلك، يتم اختبار الضغط في العبوات المخصصة للاستخدام مرة واحدة فقط (AMSORB Plus، كوليرين، أيرلندا) التي يتم بيعها وتوزيعها بواسطة شركة GE HealthCare، لدى الشركة المصنِّعة قبل الشحن للتأكد من أن التسرب لا يتجاوز 10 مل/دقيقة عند 30 سم ماء (H_‎2O).

في السيناريو النادر الحدوث عندما يصاحب استبدال عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) أثناء الجراحة تسرب نظام التنفس، فإن التصميم القائم على المنفاخ لكل من نظام التنفس المتقدم (ABS) ونظام التنفس المدمج (CBS) يخفف من تأثير التسرب أثناء التهوية الميكانيكية واليدوية للأسباب التالية:

• في السيناريوهات التي يكون فيها تدفق الغاز النقي أكبر من تسرب نظام التنفس، لن يكون هناك أي تأثير في التهوية أو تركيز غاز المريض. تعمل أنظمة التنفس في التصميم القائم على المنفاخ بضغط إيجابي. وهذا يعني أن هواء الغرفة لن يتم سحبه عبر تسرب موجود في العبوة ومن ثَمَّ، لن يتم تخفيف غاز المريض بواسطة هواء الغرفة.
• في السيناريوهات التي يكون فيها التسرب أكبر من تدفق الغاز النقي، لا يزال من الممكن توفير بعض التهوية بالضغط الإيجابي إما عن طريق جهاز التنفس الصناعي اليدوي أو الآلي. اعتمادًا على حجم التسرب، قد لا يصل بعض أو كل الحجم المدي المقصود إلى المريض، وسوف ينكمش الكيس أو المنفاخ في النهاية. سيتم تشغيل أجهزة الإنذار كما هو موضح أدناه.
• المنفاخ هو حاجز مادي بين غاز المريض والغاز الدافع الصادر من جهاز التنفس الصناعي الآلي. في حال حدوث تسرب في العبوة، لن يدخل الغاز الدافع إلى نظام التنفس ويغير تركيز غاز المريض.

قد تساعد أنظمة التخدير من إنتاج شركة GE HealthCare أيضًا الطبيب على التعرف على موقع التسرب للأسباب الآتية:

• يوفر المنفاخ والكيس مؤشرات مرئية للتسرب.
  • يكون المنفاخ دائمًا مرئيًا للطبيب. عندما يكون التسرب أكبر من تدفق الغاز النقي، ينكمش المنفاخ ما يوفر مؤشرًا مرئيًا للمستخدمين.
  • عند اختيار الكيس، سوف ينكمش الكيس عند محاولة التهوية بالضغط الإيجابي.
• كما هو موضح في قسم “الإنذارات واستكشاف الأعطال وإصلاحها” في الدليل المرجعي للمستخدم الخاص بجهاز التخدير،^{3، 4} يوفر كل من نظام التنفس المتقدم (ABS) ونظام التنفس المدمج (CBS) أيضًا العديد من رسائل الإنذار لمساعدة الأطباء على اكتشاف التسرب بنجاح.
  • إنذار “هل يوجد تسرب في النظام؟”: يتم إصدار هذا الإنذار عندما يكون تدفق الغاز الدافع الصادر من جهاز التنفس الصناعي الآلي أكبر من التدفق الذي تم قياسه بواسطة مستشعر تدفق الشهيق (بنسبة تصل إلى 30%) وسيساعد على اكتشاف الانخفاض في الحجم المدي الذي تم توصيله. توجد عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) بين الغاز الدافع ومستشعر تدفق الشهيق ما يجعله الإنذار الأساسي للكشف عن هذا الفشل قبل انكماش المنفاخ.
  • إنذار “لم يتحقق الحجم المدي”: يتم إصدار هذا الإنذار عندما يكون الحجم الذي يقيسه مستشعر تدفق الشهيق أقل من الحجم المدي المحدد بنسبة تصل إلى 10% لستة أنفاس ميكانيكية متتالية. وسيتم إصدار هذا الإنذار في وضع التهوية المستهدفة بالحجم بمجرد انكماش المنفاخ بدرجة كافية للتأثير في التهوية.
  • إنذار “عدم القدرة على تشغيل المنفاخ”: يتم إصدار هذا الإنذار عندما يكتشف النظام أن الضغط الدافع لجهاز التنفس الصناعي الآلي لا يؤدي إلى زيادة مماثلة في ضغط مجرى الهواء. ومثل إنذار “لم يتحقق الحجم المدي”، سيتم إصدار هذا الإنذار بمجرد انكماش المنفاخ بدرجة كافية للتأثير في التهوية.
  • إنذار “الحجم المدي المتوقع منخفض”: يتم إصدار هذا الإنذار عندما يكون الحجم المدي المقيس أقل من مستوى الإنذار الذي حدده المستخدم. وسيتم إصدار هذا الإنذار بمجرد انكماش المنفاخ بدرجة كافية للتأثير في التهوية.

عندما يحدد الطبيب وجود تسرب في عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) يكون هناك عدد من الحلول.

• إذا لم يكن التسرب كبيرًا جدًا، فإن أسرع حل هو محاولة رفع تدفق الغاز النقي فوق مستوى التسرب. إذا نجحت هذه المحاولة، فسوف يعاد نفخ المنفاخ (أو الكيس) ويسمح باستمرار التهوية حتى يتم حل المشكلة.
• إذا كان التسرب كبيرًا جدًا بحيث لا يمكن تعويضه عن طريق زيادة تدفق الغاز النقي، فيجب استخدام طريقة بديلة للتهوية (على سبيل المثال، دائرة Mapleson) والتفكير في التخدير الوريدي.
• بمجرد ضمان التهوية الآمنة، يمكن حل التسرب في نظام التنفس عن طريق استبدال العبوة المعيبة.

الخلاصة، يمكن لأنظمة التخدير من إنتاج شركة GE HealthCare دعم استبدال عبوات مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) أثناء الجراحة. وفي السيناريو النادر الحدوث عندما يصاحب استبدال عبوة مادة امتصاص ثاني أكسيد الكربون (CO_‎2) أثناء الجراحة تسرب في نظام التنفس، فإن الأنظمة مصممة للتخفيف من تأثير التسرب، كما توفر مؤشرات بصرية وأجهزة إنذار لمساعدة الأطباء على التعرف على التسرب ومعالجته.

 

John Beard‏، MD، كبير المسؤولين الطبيين في GE HealthCare-Patient Care Solutions.

Robert Meyers، المهندس الرئيسي في GE HealthCare – Patient Care Solutions.

---

كلا المؤلفين هما موظفان في شركة GE Healthcare.

---

المراجع

1. GE HealthCare Compact Breathing System Cleaning, Disinfection and Sterilization User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2014.
2. GE HealthCare Advanced Breathing System Cleaning, Disinfection and Sterilization User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2012.
3. GE HealthCare Aisys CS2 User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2013.
4. GE HealthCare Carestation 750/750c User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2017.

---

إن المعلومات المقدمة هي للأغراض التعليمية المتعلقة بسلامة المرضى فقط، ولا تمثل استشارة طبية أو قانونية. إذ إن الردود الفردية أو الجماعية هي مجرد تعليقات، مقدمة لأغراض التعليم أو المناقشة، وليست تصريحات استشارية أو آراءً لمؤسسة التخدير وسلامة المرضى. وليست لدى مؤسسة التخدير وسلامة المرضى النية لتقديم استشارة طبية أو قانونية معينة أو الموافقة على أي آراء أو توصيات محددة للرد على الاستفسارات المنشورة. مؤسسة التخدير وسلامة المرضى ليست مسؤولة ولا تتحمل المسؤولية بأي حال من الأحوال، بشكل مباشر أو غير مباشر، إزاء أي ضرر أو خسارة ناتجة أو يُزعم أنها ناتجة عن الاعتماد على أي من هذه المعلومات أو في ما يتعلق بها.