في مقالة التعليق على المزايا والعيوب هذه، لقد طُلب من المؤلفين دحض أو دعم موقف يتعلق بالتخدير لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP). تُعد فحوصات ERCPs فريدة من نوعها إذ إنها لا تتطلب فقط مجرى هوائيًا مشترك ولكن يتم إجراؤها عادةً في وضعية التمدد (أو نصف التمدد) على طاولة عمليات جراحية خاصة. إضافة إلى ذلك، يمكن أن تختلف أوقات التدخل الجراحي من أقل من ساعة واحدة إلى عدة ساعات.

غالبًا ما تختلف ممارسة الطب بين اختصاصيي المجال الطبي عندما لا يوجد مقياس محدد للرعاية. سبب هذا التباين متعدد العوامل. إن عوامل المريض والأمراض المصاحبة، ومهارات الممارس وخبراته، والاحتياجات الإجرائية، وغياب البيانات يجب وضعها في الحسبان. ومن ثم، فليس من المفاجئ أن يتم تقسيم الطريقة الأساسية لتخدير مرضى التنظير الداخلي الهضمي (GI) بشكل حاد بين أولئك الذين يدافعون عن الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) مقابل أولئك الذين يعتمدون على التخدير العام المصاحب بالتنبيب الرغامي العام (GEA).

تزداد أهمية هذا النقاش أهمية بسبب الاعتراف المتزايد بحالات الاعتلال والوفيات المحتملة الكبيرة المرتبطة بمواد التخدير وهذه الإجراءات. يشير تقرير المطالبات القضائية المغلقة الصادر عن الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) إلى أن الأحداث السلبية في مواقع التخدير خارج غرف العمليات (NORA) تؤدي إلى ارتفاع معدل حدوث المضاعفات الشديدة—بما في ذلك الوفاة وتلف الدماغ الدائم—مقارنة بالأحداث المماثلة التي تحدث في غرفة العمليات.¹ في الواقع، يمثل جناح الجهاز الهضمي (GI) أعلى نسبة من الأحداث السلبية في جميع مواقع التخدير خارج غرف العمليات (NORA).

وسيواجه اختصاصيو التخدير بالتأكيد طلبًا متزايدًا للخدمات في مكان التخدير خارج غرف العمليات (NORA)، وخصوصًا، جناح الجهاز الهضمي (GI). ومن ثم، فإن مناقشة الإيجابيات والسلبيات هذه تقدم رؤى في قرار خطة الرعاية الخاص بالرعاية التخديرية المراقبة (MAC) مقابل التخدير الرغامي العام (GEA) لإجراءات تصوير البنكرياس والأوعية الصفراوية خلال التنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP)، كما هو ملخص في الجدول 1. سيستفيد مرضانا في النهاية من مزيد من الدراسة السريرية المنهجية لهذه النُهج المتغيرة والنتائج المرتبطة بها.

الجدول 1: خلاصة مناقشة الإيجابيات والسلبيات.

الاختصارات: ERCP، تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع؛ GEA، التخدير الرغامي العام؛ MAC، الرعاية التخديرية المراقبة؛ NORA، التخدير خارج غرف العمليات؛ SRAE، الحدث الضار المتعلق بالتسكين.

المزايا: التخدير بهدف تصوير البنكرياس والأوعية الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) يعد الأفضل مع الرعاية التخديرية المراقبة (MAC)

Samantha Stamper،‏ MD و
Christopher A. Troianos،‏ MD،‏ FASE،‏ FASA

يستخدم فحص ERCP التنظير الفلوري والتنظير الداخلي للتدخلات التشخيصية والعلاجية. يسهل استخدامه تقييم الكبد والمرارة والقنوات الصفراوية والبنكرياس. في السنوات الأخيرة، تم استخدام تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) في الغالب للتدخلات العلاجية نظرًا إلى ظهور التقنيات العلاجية المتقدمة للتنظير الداخلي وتكنولوجيا التصوير (على سبيل المثال، التصوير بالرنين المغناطيسي مع تصوير البنكرياس والأوعية الصفراوية بالرنين المغناطيسي، التنظير الداخلي بالموجات فوق الصوتية).¹³ وتتضمن هذه التدخلات بضع عضلة الصمام الصفراوي، وإزالة حصوات المرارة أو تفتيتها، ودعامات القناة الصفراوية والبنكرياسية، وتصريف محتوى كيس البنكرياس الكاذب.^12,13بينما كانت تتطلب العديد من هذه التدخلات اجراء جراحة مفتوحة أو بالمنظار في الماضي، لكن تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) أصبح الآن بديلاً عمليًا ومفضلاً وفعالاً من حيث التكلفة.

تتمتع التدخلات المتطورة بالمنظار بميزة إضافية تتمثل في كونها طفيفة التوغل وأقل إيلامًا ونادرًا ما تتطلب شللاً عضليًا.⁶ في الولايات المتحدة يتم إجراء أكثر من 500,000 فحص من هذه الفحوصات ERCPs سنويًا ، وتتطلب الغالبية منها خدمات التخدير.¹⁴ فغالبًا ما يتم إجراء فحوصات ERCPs على المرضى الأكبر سنًا؛ والكثير منهم لديهم عبء أكبر من الظروف المرضية المصاحبة.¹³ وعلى الرغم من عدم وجود دليل على النتائج حاليًا استنادًا إلى التجارب العشوائية المستقبلية حول ما إذا كان MAC أو GEA متفوقًا على المرضى الذين يخضعون لتدخلات التنظير المتقدمة، إلا أن ثمة سببًا سريريًا مقنعًا لإعطاء الأولوية لنهج “MAC-أولاً” في غالبية مرضى التنظير الداخلي. وفي حين أن خطط التخدير مصممة دائمًا لكل فرد محدد، فإن فريق التنظير الداخلي ذو الخبرة سيدرك أن نهج MAC هو النهج الأفضل، لا سيما للمرضى الأصحاء الذين لديهم مؤشر كتلة جسم (BMI) طبيعي أو قريب للطبيعي. إن التواصل الواضح بين اختصاصي التنظير الداخلي واختصاصي التخدير أمر بالغ الأهمية. على سبيل المثال، يعد المؤشر المحدد لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) (العلاج مقابل التشخيص) ومدة الحالة أمرًا ضروريًا لإنشاء نموذج عقلي مشترك ومن المحتمل أن يسهم في تحديد طريقة التخدير الأمثل. على سبيل المثال، إذا كانت خطة التدخل هي إزالة مباشرة للدعامة الصفراوية، فقد تكون الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) هي الأكثر ملاءمة. على النقيض من ذلك، فإن تصريف كيس البنكرياس الكاذب المعقد والمنفك ذو الجدران النخرية سيتطلب بالتأكيد التخدير الرغامي العام (GEA). لذلك، يعد وقت التدخل وغزواته من المدخلات أمرًا ضروريًا في اختيار نوع التخدير، ويجب مراعاة مزايا كل تقنية تخدير وعيوبها (الجدول 2).

الجدول 2: مزايا وعيوب كل خطة رعاية للتخدير.

الاختصار: PACU، وحدة عناية ما بعد التخدير.

كما تسهم امكانيات المرفق الصحي المحددة بالمثل في اختيار المخدر الأمثل. تتضمن تلك التقديرات القرب من غرف العمليات الرئيسية وجاهزية معدات الإنقاذ ووجود وحدة رعاية مناسبة لما بعد التخدير وتوافر مساعدة إضافية، إذا لزم الأمر. وتتضمن التقديرات الأخرى المنطقة الفعلية لمساحة عمل التخدير، التي غالبًا ما تكون محدودة بسبب المعدات المتخصصة (مثل مستلزمات التنظير الداخلي ومعدات التصوير الشعاعي وحوامل أجهزة العرض/المشاهدة المساعدة). يُعد التواصل مع كل من المؤسسة وفريق التنظير الداخلي قبل العملية أمرًا مهمًا للمساعدة على الحد من أي مضاعفات غير مرغوب فيها. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يضمن الطبيب الممارس دائمًا وجود خطة ومسار واضحين في حال الحاجة إلى إنقاذ مجرى الهواء في حالات الطوارئ. قد تسهم العوامل المذكورة أعلاه في اتخاذ قرار منح الأولوية للرعاية التخديرية المراقبة (MAC).

يتم إجراء التنظير الداخلي المعقد—خاصةً عمليات تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP)— في وضعية التمدد أو نصف التمدد بصورة روتينية، ما يمكن أن يحد من امكانية الوصول بسهولة إلى مجرى الهواء و/أو يؤثر في العائد الوريدي واستقرار القلب والأوعية الدموية.² ومع ذلك، غالبًا ما تحافظ هذه الوضعية على تدفق الدم الرئوي وتوزيع التهوية (تساوي التهوية/التروية) في الرئتين، خاصةً عند المريض الذي لم يوضع له أنبوبًا رغاميًا (مثل الرعاية التخديرية المراقبة (MAC)). بجانب ذلك، يمكن أن يخفف المنظار الداخلي نفسه من انهيار مجرى الهواء من خلال العمل كدعامة.¹⁵ كما أن وضعية التمدد لها تأثيرات إيجابية إضافية عديدة في وظيفة التنفس، وتحديدًا في زيادة السعة الوظيفية المتبقية (FRC) وضغط الأكسجين الجزئي (Po₂) الشرياني.²

يتمثل أحد المخاوف الرئيسية المتعلقة بالرعاية التخديرية المراقبة (MAC) في وضعية التمدد في الحاجة المحتملة إلى الوصول العاجل أو الطارئ إلى مجرى الهواء، مع احتمالية الحاجة إلى التنبيب الرغامي الطارئ. كما تتمثل إحدى الإستراتيجيات المثيرة المحتملة في أن يقوم اختصاصي التنظير الداخلي المدرب تدريبًا كافيًا بإجراء التنبيب الرغامي الميسر بواسطة منظار المعدة. يتطلب ذلك منظارًا داخليًا أصغر يمكن إدخاله في القصبة الهوائية واختصاصي تنظير داخلي يمتلك تلك المهارات، ويسهل ذلك بسرعة اختصاصي التخدير. يعمل منظار المعدة “الرفيع للغاية” مثل منظار القصبات ولديه قطر خارجي يبلغ 5.4 مم ويمكنه استيعاب الأنبوب الرغامي للبالغين فوق المنظار.¹⁶ في مراجعة لأكثر من 3400 مريض يخضعون لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) (‏%46 يخضعون للتخدير الرغامي العام (GEA) مقابل 54% يخضعون للرعاية التخديرية المراقبة (MAC))، كان معدل التحويل الإجمالي من الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) إلى التخدير الرغامي العام (GEA) منخفضًا عند 2.3%. وصف المؤلفون استخدامهم الناجح للتنبيب الرغامي الميسر بواسطة منظار المعدة في 16 مريضًا بسبب الطعام المحتجز في المعدة و/أو نقص الأكسحين.¹⁷ تتمثل فائدة إضافية لمنظار المعدة في أنه يمكنه شفط المواد المستنشقة على الفور من القصبة الهوائية والشعب الهوائية، ومن ثم تقليل مخاطر حدوث مضاعفات في التنفس.¹⁷ وقد كان نزع الأنبوب ناجحًا عند كل المرضى الذين خضعوا للتنبيب الميسر بواسطة منظار المعدة، ولم يكن لدى أي مريض دليل شعاعي على الالتهاب الرئوي الاستنشاقي.¹⁷

هذا النهج الجديد للتعامل مع مجرى الهواء المصاب أو الضعيف يجنب حدوث أكثر المخاوف شيوعًا من قِبل الأطباء الذين يضعون في الحسبان استخدام الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) في وضعية التمدد أو نصف التمدد. كان اختصاصي التنظير الداخلي في الدراسة المذكورة أعلاه مدربًا ذاتيًا على هذه الطريقة، ما يبين حقيقة أنه لا يوجد حاليًا تدريب رسمي أو عملية اعتماد للتنبيب الميسر بواسطة منظار المعدة.¹⁷ ولا يجب وضع هذه الطريقة في الحسبان سوى عندما تكون تحت الإشراف المباشر لاختصاصي تخدير أو أن يقوم بإجرائها اختصاصي تخدير. أحد التحذيرات المهمة لاستخدام منظار المعدة الرفيع للغاية للتنبيب هو أن اختصاصي التنظير الداخلي يجب أن ينتقل من منظار المعدة التقليدي الذي يعرض الجانب من خلال تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) إلى منظار المعدة الرفيع للغاية المحمل بأنبوب رغامي. يوفر استبدال مناظير المعدة هذا فائدة شفط المعدة والمريء والبلعوم السفلي عند السحب—قبل التنبيب مباشرةً—لكن يجب إجراؤه بطريقة سريعة لتقليل التأخير المحتمل للتنبيب.

الجدول 3: عوامل الخطر للأحداث الضارة المتعلقة بالتسكين خلال الرعاية التخديرية المراقبة (MAC).

الاختصارات: ASA، الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير؛ MAC، الرعاية التخديرية المراقبة.

قبل متابعة الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP)، يجب دراسة عوامل الخطر والمضاعفات الضارة المتعلقة بأساليب التسكين (SRAEs) في الحسبان، كما هو موضح في الجدول 3. يظن الكثيرون أن الحالات التي تزيد من احتمالية استنشاق المواد هي من عوامل الخطر الضارة المتعلقة بالتسكين (SRAEs). أوضحت العديد من الدراسات أن الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) هي خيار آمن لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP)، خاصةً عند المرضى الذين يعانون من عوامل خطر قليلة للأحداث الضارة المتعلقة بالتسكين (SRAEs). وجدت دراسة سكانية كبيرة امتدت لعقد من الزمن في مراكز عديدة للتنظير الداخلي في الولايات المتحدة أنه لا يوجد فرق كبير في المضاعفات الضارة الخطيرة الإجمالية بين عمليات تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCPs) التي تم إجراؤها عن طريق الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) (العدد = 8395) مقابل التخدير الرغامي العام (GEA) (العدد = 10,715؛ نسبة الأرجحية [OR] = ‏1.04، 95‏‎% فاصل الثقة [CI]، ‏0.76–1.43).^2,3 على الرغم من أن غالبية هؤلاء المرضى كانوا يتمتعون بصحة جيدة نسبيًا (الحالة البدنية 1 و2 للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA))، ولم يحاول المؤلفون التحكم في أي عامل تحيز في الاختيار. لم يكن هناك فرق كبير في المضاعفات الضارة بين مرضى الحالة البدنية 1 للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) والحالة البدنية 2 للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) (نسبة الأرجحية‏ = 0.84 [0.49–1.46])، كما لم يكن هناك فرق بين مرضى الحالة البدنية 3 للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) والحالة البدنية 2 للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) (نسبة الأرجحية = ‏1.30 [1.00–1.69]‏). في الواقع، تشير البيانات إلى أنه لم يُلحظ وجود مرضى معرضين لخطر أعلى للأحداث الضارة للرعاية التخديرية المراقبة (MAC) بشكل كبير سوى مرضى الحالة البدنية 4 للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) (نسبة الأرجحية =‏ 3.19 [2.00–5.09]‏).^2,3 في دراسة رصدية مستقبلية أخرى، تُرك قرار الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) أو التخدير الرغامي العام (GEA) إلى اختصاصي التخدير، مع تلقي 393 مريضًا الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) وتلقي 45 مريضًا التخدير الرغامي العام (GEA).^‏4 كان معدل التحويل من الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) إلى التخدير الرغامي العام (GEA) العام 3.7%. والجدير بالذكر أن 25% من المرضى الذين حولوا إلى التخدير الرغامي العام (GEA) كانوا من مرضى الحالة البدنية 4 بناء على تصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA).^‏2,4 نظرًا إلى تحيز الاختيار المتأصل في هذه الدراسة، ليس من المفاجئ أن يكون متوسط‎​ مؤشر كتلة الجسم (BMI) أعلى في التخدير الرغامي العام (GEA) من مجموعة الرعاية التخديرية المراقبة (MAC)، كما كانت نسبة مرضى الحالة البدنية 4 للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA).^‏4,6 مع ذلك، لم تكن معدلات الأحداث الضارة مختلفة إحصائيًا بين الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) والتخدير الرغامي العام (GEA) واستنتج مؤلفو الدراسة أن الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) قابلة للتنفيذ ويمكن تقبلها من قبل المرضى ذوي الصحة الجيدة وغير المصابين بالسمنة الذين قيمهم اختصاصي تخدير قبل العملية.^2,4,6

ينبغي أن تتبع المراقبة السريرية خلال الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) المعايير الروتينية لمراقبة التخدير الأساسية التي تشمل التقييم المستمر للأكسجين والتهوية والدورة الدموية ودرجة الحرارة لدى المريض¹⁸؛ وهذا يتضمن قياس ضغط الدم غير الغازي وقياس التأكسج النبضي وتخطيط كهربية القلب وتركيز ثاني أكسيد الكربون. تستطيع الكثير من أجهزة مجرى الهواء (مثل قنيات الأنف أو قناع الوجه البسيط) المستخدمة في الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) مراقبة ثاني أكسيد الكربون (₂CO) عند نهاية الزفير وكشف انقطاع النفس جيدًا قبل بداية نقص الأكسجين.^4,19 تتوفر وسائل مراقبة إضافية لكشف انقطاع النفس قبل انخفاض قياس التأكسج النبضي، بما في ذلك تخطيط معاوقة الحركات التنفسية—الذي يُعد استخدامه أقل شيوعًا في بيئة غرف العمليات—جهاز مراقبة معدل التنفس الصوتي.

تبدأ كل أدوية تخدير الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) بأكسجة سابقة كافية. ويعد هذا مهمًا لمنع نقص تأكسج الدم—وهو مؤشر ملحوظ لأحداث ضارة أكثر خطورة (مثل عدم انتظام ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم وتوقف القلب).²⁰ من الناحية المثالية، يمكن أن توفر الأكسجة السابقة لمدة 3 أو 4 دقائق أنفاسًا ذات سعة حيوية لمدة 4 دقائق على الأقل من “وقت السلامة” قبل أن يبدأ المريض في إزالة التشبع من دون التهوية الكافية.²¹ تُعد الأكسجة السابقة الكافية ذات أهمية قصوى لمرضى السمنة على الرغم من انخفاض “وقت السلامة” نظرًا إلى انخفاض السعة الوظيفية المتبقية (FRC). من المهم التفكير في أن مرضى السمنة غالبًا ما يعانون من أمراض رئوية وعامة مصاحبة قد تتفاقم بشكل أكبر في أثناء بقائهم في وضعية التمدد على الرغم من الأكسجة السابقة. تزيد الأكسجة السابقة الكافية قبل البدء في التسكين من الاساليب المناسبة لعلاج نقص الأكسجة في حال حدوث انقطاع النفس/نقص التهوية المؤقت مع اعطاء جرعة بروبوفول الأولية. في هذه الحالات، تتيح الأكسجة السابقة لفريق التخدير والتنظير الداخلي المزيد من الوقت للتدخل في الإجراءات التصحيحية (مثل دفع الفك إلى الأمام وإدخال المنظار الداخلي للتحفيز) قبل بداية نقص تأكسج الدم.

هناك طرق عديدة لتوفير الأكسجين التكميلي للمرضى الذين يخضعون لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) عن طريق الرعاية التخديرية المراقبة (MAC)، بما في ذلك قنيات الأنف ذات التدفق المنخفض إلى العالي وأقنعة الأكسجين الإجرائية وأقنعة التنظير الداخلي المتخصصة. تتنوع جميع أجهزة مجرى الهواء هذه استنادًا إلى كمية الجزء الكسري للأكسجين المستنشق التي يمكن توصيلها. تستطيع كذلك الكثير من هذه الأجهزة توفير مراقبة تركيز ثاني أكسيد الكربون خلال العملية. قبل بدء التسكين، ستطلب العديد من المراكز من المريض كذلك وضع قالب عض في فمه لتجنب عض المنظار الداخلي. تحتوي الكثير من قوالب العض على ميزة وجود مجرى الهواء المدمج أو حتى منفذ الشفط الذي يمكن أن يساعد على تنظيف إفرازات مجرى الهواء.¹⁵ بالإضافة إلى ضمان راحة جهاز توصيل مجرى الهواء، يمكن أن يساعد وضع المريض الذاتي على تقليل مخاطر الضغط أو إصابة الأعصاب التي قد لا يتم التعرف عليها بخلاف ذلك عند المريض الذي يخضع للتخدير الرغامي العام (GEA). تتمثل ميزة إضافية للتموضع الذاتي في احتياج عدد أقل من طاقم العمل إلى المساعدة على نقل المريض كما هو مطلوب إذا كان المريض يخضع للتخدير العام.

هناك العديد من المكملات الإضافية التي تجب مراعاتها في أثناء الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) لعمليات التنظير الداخلي المتقدمة. يقلل استخدام الجليكوبيرولات الإفرازات ويحسن فعالية التخدير الموضعي.²² في مراكز التنظير الداخلي السريع، يجب أن يتم إعطاؤه في فترة ما قبل الجراحة حتى يسري مفعوله قبل العملية. ويجب إرشاد المرضى حول الآثار الجانبية لكل دواء وفقًا لذلك. قبل بدء التسكين، يؤدي التخدير البلعومي الموضعي إلى تسهيل إدخال المنظار. تتضمن خيارات التخدير الموضعي بخاخات التخدير الموضعي، التي غالبًا ما تحتوي على دواء بنزوكايين أو ليدوكائين كمكون فعال أو ليدوكائين لزج، يمكن للمريض دهنه ومضمضته حول فمه وابتلاعه بعد ذلك. عند استخدام محاليل تحتوي على بنزوكايين، من المهم توخي الحذر بسبب خطر الإصابة بميتهيموغلوبينية الدم. يسمح التخدير المثالي المتواصل بسهولة المعايرة وسرعة التعافي والحد الأدنى من الآثار الجانبية مع الحفاظ على التهوية التلقائية. تتم معايرة بروبوفول بسهولة للحفاظ على التهوية التلقائية مع توفير التسكين والتسكين المعتدل إلى العميق في الوقت نفسه.²³ وإذا كانت هناك حاجة إلى التسكين، فيُنصح بإضافة مادة أفيونية قصيرة المفعول أو دواء ديكسميديتوميدين أو كيتامين إلى المخدر الوريدي لتحقيق ذلك الهدف.²² بالإضافة إلى ذلك، يمكن إنهاء عمليات التنظير الداخلي على الفور تقريبًا بمجرد إزالة المنظار عند الحاجة إلى الوصول العاجل إلى مجرى الهواء. يمكن أن تتسبب إزالة المنظار في تشنج الحنجرة، لذلك يجب الاستعداد لمعالجة تلك المضاعفات المحتملة في أثناء التحضير لتأمين مجرى الهواء بشكل عاجل. باستثناء إدخال منظار المعدة، تظل شدة التحفيز ثابتة نسبيًا في أثناء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) على عكس التقلبات التي تحدث في أثناء العمليات الجراحية التقليدية. بسبب التحفيز الضئيل نسبيًا أو المنعدم، عادةً ما تتم معايرة المخدر للحفاظ على التهوية التلقائية بسهولة.²⁰ عند استخدامه بمفرده، يسمح مسكن بروبوفول بالعودة إلى مستوى الإدراك في غضون 30 إلى 45 دقيقة من التوقف على الرغم من تأخر عودة السرعة الحركية النفسية ووقت رد الفعل.²⁴ يتجنب استخدام الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) استخدام كل من أدوية الشلل العصبي العضلي سواء المزيلة للاستقطاب أو غير المستقطبة؛ فالعديد منها لها آثارها الجانبية الفريدة. يقلل كذلك الغثيان والقيء بعد الجراحة إذا تم تجنب التخدير الاستنشاقي والمواد الأفيونية، ما يؤدي إلى إرضاء المريض بشكل أفضل.

التخدير الرغامي العام (GEA) ليس بلا مخاطر. ينطوي التنبيب على مخاطر حدوث إصابات في الشفة واللسان والأسنان والعينين، بالإضافة الى تمزق الشعب الهوائية أو عدم القدرة على تأمين مجرى الهواء والحاجة إلى التدخل الجراحي، وإن كان ذلك نادر الحدوث. وغالبًا ما يستخدم السكسينيل كولين بسبب مفعوله السريع ومدته القصيرة، وفي حالة التنظير الداخلي، ليس بالضرورة حدوث شلل بخلاف ذلك. تشمل التأثيرات الجانبية المحتملة للسكسينيل كولين آلام العضلات ووجود الميوجلوبين في الدم وفي البول ومتلازمة فرط الحرارة الخبيث.²⁰ ويرتبط استخدام مرخيات العضلات غير الاستقطابية بزيادة خطر حدوث مضاعفات رئوية بعد الجراحة بسبب تأثير الشلل العصبي العضلي الباقي.²⁴ كذلك تجب مراعاة آثار مضادات المفعول الكوليني المرتبطة بانتكاس الحالات المشلولة، على الرغم من أن هذا قد يُعد مشكلة أقل في المؤسسات التي يتوفر بها دواء سوغوماديكس بسهولة. يزيد عمق التخدير المطلوب خلال التخدير الرغامي العام (GEA) من خطر انخفاض ضغط الدم، ما يمكن أن يؤدي بعد ذلك إلى زيادة خطر إصابة عضلة القلب وإصابة الكلى ومن المحتمل الوفاة.²⁶ بسبب إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) في وضعية التمدد أو نصف التمدد، يتعين على العديد من الأشخاص وضع المريض وتأمينه بسلام في أثناء التحول من وضعية الاستلقاء إلى وضعية التمدد على طاولة التنظير التألقي. هناك دائمًا خطر إزاحة الأنبوب الرغامي أو نزع الأنبوب عن طريق الخطأ في أثناء التموضع. وأخيرًا، يتوفر دعم أقل في أماكن التخدير خارج غرف العمليات (NORA) من الزملاء وأعضاء الفريق الآخرين للمساعدة في أثناء تقلبات حالات الطوارئ والتخدير، ما يمكنه تقليل كفاءة المنشأة بعد ذلك. قيم Perbtani وآخرون⁵ تأثير التخدير الرغامي العام (GEA) في مقاييس الكفاءة المختلفة في مركز التنظير الداخلي التداخلي الكبير. تم إجراء تحليل على أكثر من 1400 مريض خضعوا لـ 1635 عملية تنظير داخلي تدخلي خلال فترة 6 أشهر بالاستناد إلى السجلات الزمنية لوقت الاستعداد للتخدير ووقت استعداد اختصاصي التنظير الداخلي ووقت العملية ووقت الخروج من الغرفة والفاصل الزمني بين العمليات المتتالية والوقت غير الإجرائي المنقضي والوقت الإجمالي المنقضي في وحدة التنظير الداخلي وعدد الحالات لكل غرفة في اليوم.^2,5 تم مد جميع مقاييس كفاءة العملية—بصرف النظر عن الفاصل الزمني بين العمليات المتتالية—بشكل ملحوظ بين المرضى الذين خضعوا للتنبيب مقارنةً بالمرضى غير الخاضعين للتنبيب في وحدة التنظير الداخلي. أوضح هدف ثانوي للدراسة أن المرضى الخاضعين لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) خضعوا للتنبيب بشكل متكرر أكثر من الخاضعين لعمليات أخرى (41.3% مقابل 12.4%).^2,5

وفي الختام، تقدم الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) فوائد كبيرة تفوق التخدير الرغامي العام (GEA) للمرضى المختارين بعناية الذين يخضعون لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP). تتضمن هذا الفوائد التعافي الإدراكي الأسرع وتقليل الآثار الجانبية للأدوية المستخدمة لتحفيز التخدير الرغامي العام (GEA) وانخفاض خطر إصابة مجرى الهواء وتقليل المضاعفات الرئوية بعد الجراحة وتقليل الوقت المستغرق في المستشفى بسبب سرعة التحفيز والوقت الأقصر للخروج، ومن ثم تعزيز مقاييس الكفاءة للوحدة ومقدمي الخدمات والمرضى. من خلال أجهزة المراقبة المناسبة والأكسجين التكميلي وعقاقير التسكين التي تمت معايرتها بعناية للحفاظ على التهوية التلقائية، تُعد الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) في أثناء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) بديلاً آمنًا وغالبًا ما يكون أفضل للتخدير الرغامي العام (GEA).

السلبيات: يقدم التخدير الرغامي العام (GEA) مزايا كبيرة تفوق الرعاية التخديرية المراقبة (MAC)

Luke S. Janik،‏ MD و
Jeffery S. Vender،‏ MD،‏ MCCM

يتم إجراء عملية تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) بشكل متكرر في تشخيص مرض البنكرياس الصفراوي وعلاجه. في كل عام، يتم إجراء أكثر من ‎500,000 عملية تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) في الولايات المتحدة، مع حصوات القناة الصفراوية وتضيق أنظمة القنوات الصفراوية والبنكرياس وهي أكثر المؤشرات شيوعًا.²⁷ يُعد تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) أداة لا تقدر بثمن في علاج أمراض الكبد والقنوات الصفراوية والبنكرياس، لكنه يُعد عمومًا العملية الأكثر خطورة التي يتم إجراؤها في جناح الجهاز الهضمي (GI)، مع معدل مضاعفات إجرائية إجمالي يبلغ 4%.²⁸ تتضمن المضاعفات الإجرائية التهاب البنكرياس (2%–10%) والتهاب القنوات الصفراوية/تسمم الدم(0.5%–3%) ونزيف ما بعد بضع عضلة الصمام (0.3%–2%) وثقب الاثني عشر (0.08%–0.6%) والوفاة (0.06%).^28,29 ومع ذلك، فإن ما قد يثير قلق أولئك الذين يعملون في مهنة التخدير هو المعدل المرتفع للمضاعفات الضارة المتعلقة بالتسكين (SRAEs) في أثناء العملية، مع ذكر نسبة حدوث تصل إلى 21%.^6,7 وهذا يثير أسئلة حول من يجب أن يقوم بالتخدير ويراقب المريض في أثناء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) ونوع المخدر الذي يجب إعطاؤه. في مقالة “الإيجابيات-السلبيات” هذه، نجادل بأن اختصاصي التخدير المؤهل يجب أن يقوم بالتخدير لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) وأن التخدير الرغامي العام (GEA) يوفر مزايا كبيرة مقارنةً بالرعاية التخديرية المراقبة (MAC).

هناك تنوع كبير في نماذج تقديم التخدير لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP). النماذج الـ 3 الأكثر شيوعًا لتقديم رعاية التخدير هي (1)التسكين الموجه عن طريق اختصاصي التنظير الداخلي (EDS) و(2) الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) و(3) التخدير الرغامي العام (GEA). في النموذج الأول، التسكين الموجه عن طريق اختصاصي التنظير الداخلي (EDS)، يقوم أحد أفراد فريق جناح الجهاز الهضمي (GI) بإعطاء التسكين الوريدي—عادةً ممرضة— تحت إشراف اختصاصي التنظير الداخلي، الذي غالبًا ما يقوم بإجراء العملية في الوقت نفسه. لقد انخفض استخدام “التسكين الواعي” التقليدي مع معايرة البنزوديازيبينات والمواد المخدرة بشكل عام بسبب ارتفاع معدلات فشل العمليات، وقلة رضا المريض، وقلة رضا اختصاصي التنظير الداخلي.³⁰ ومن ثم، اعتمد التسكين الموجه عن طريق اختصاصي التنظير الداخلي (EDS) استخدام تسكين البروبوفول من قِبل المتخصصين من غير المخديرين، الذي يصفه مجتمع أمراض الجهاز الهضمي بأنه آمن وفعال.^{31‏‎–33} في النموذجين الآخرين لتقديم رعاية التخدير، يخضع المريض للرعاية من قِبل اختصاصي تخدير مؤهل، ويتلقى إما الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) مع تسكين مستند إلى البروبوفول أو التخدير الرغامي العام (GEA). إن اختيار نموذج تقديم رعاية التخدير خاصٌ بالمؤسسة ويعتمد على الموارد والموظفين المتاحين والتعقيد الإجرائي وصفات المريض والأمراض المصاحبة والتفضيلات الفردية.

قبل أن نناقش كيفية إجراء التخدير، نحتاج إلى معرفة مكان إجرائه. إن مخاطر التخدير في المناطق النائية معروفة على نطاق واسع. استعرض تحليلٌ لقاعدة بيانات الادعاءات المغلقة للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) ادعاءات سوء الممارسة ضد اختصاصيي التخدير في المناطق النائية وأظهر أن الأحداث الضارة في المناطق النائية أدت إلى حدوث معدلات أعلى للمضاعفات الشديدة—بما في ذلك الوفاة وتلف الدماغ الدائم—من الأحداث الضارة في غرفة العمليات. في حقيقة الأمر، كانت نسبة الوفيات في المناطق النائية ضعف نسبة الوفيات في غرفة العمليات تقريبًا (54% مقابل 29%).¹¹ وكانت الأحداث التنفسية أكثر شيوعًا في المناطق النائية من غرف العمليات (44% مقابل 20%)، مع نقص الأكسجين/التهوية الكافية المحدد على أنه آلية الإصابة في 21% من ادعاءات المناطق النائية مقابل 3% من ادعاءات غرف العمليات.¹¹ لذا تتطلب بيانات الادعاءات المغلقة الخاصة بجناح الجهاز الهضمي (GI) المزيد من الاهتمام. مقارنةً بجميع الأماكن البعيدة الأخرى، كان جناح الجهاز الهضمي (GI) هو المسؤول عن أعلى نسبة من ادعاءات سوء ممارسة التخدير (32%) وأعلى نسبة من الادعاءات المرتبطة بفرط التسكين (58%) وأعلى معدل لاستخدام الرعاية التخديرية المراقبة (MAC)‏ (أكثر من 80%).¹¹ هذه البيانات ليست مفاجئة لاختصاييي التخدير. فتعد المواقع غير المألوفة ونقص الموارد وبيئة العمل السيئة والمساعدة المحدودة وثقافات السلامة المتغيرة والبعد المادي عن معدات التخدير الإضافية والطاقم عقبات يومية في جناح الجهاز الهضمي (GI). بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يكون المرضى أكبر سنًا وأكثر مرضًا.¹¹ يقدم تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) تحديات فريدة أخرى تتضمن الاستخدام الروتيني لوضعية التمدد والوصول المحدود إلى مجرى الهواء واستخدام منظار داخلي يمكنه التسبب في انسداد مجرى الهواء وتشنج الحنجرة. مع وضع كل هذه التحديات في الحسبان، يتضح أن التخدير لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) له مخاطر كبيرة ويجب الإقدام عليه بحذر.

يشير مؤيدو الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) إلى العديد من الدراسات الاسترجاعية والمستقبلية—بشكل رئيسي من مؤلفات أمراض الجهاز الهضمي—التي خلصت إلى أن الطريقة آمنة وفعالة.^4,6,8,33,34 في دراسة مستقبلية تقارن الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) بالتخدير الرغامي العام (GEA)، ذكر Berzin وآخرون⁶ أن معدل إجمالي الأحداث الضارة المتعلقة بالتسكين (SRAEs) يبلغ 21%. تضمنت الأحداث الضارة المحددة في مجموعة الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) نقص تأكسج الدم (12.5%؛ يُعرف بأنه تشبع الأكسجين بأقل من 85%) واستعمال تهوية القناع غير المخطط لها (0.6%) والتنبيب الرغامي غير المخطط له (3%) وتوقف العملية (5%).⁶ من هذه البيانات، استنتج المؤلفون أن “الأحداث المتعلقة بالتسكين الطفيف كانت شائعة (21%) ولكنها تؤدي إلى توقف العملية مؤقتًا عند 5% فقط من الحالات”. لقد استبعدوا 3% من حالات التنبيب الرغامي غير المخطط له بشكل عرضي بالقول إن “الوصول إلى مجرى الهواء كان سهلاً في الحالات النادرة التي كان التنبيب الرغامي غير المخطط له ضروريًا فيها”. في دراسة مستقبلية مماثلة عن تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) تحت الرعاية التخديرية المراقبة (MAC)، وجد Zhang وآخرون⁷ أن المضاعفات المرتبطة بالتسكين حدثت عند 18% من المرضى، الذين يعانون من نقص تأكسج الدم (يُعرف بأنه تشبع الأكسجين بأقل من 90% لمدة دقيقتين على الأقل) الذي يحدث عند 9% من المرضى وأكثر من 33% من المرضى الذين يعانون من نوبات متعددة من نقص تأكسج الدم. لاحظ المؤلفون أن حدوث نقص تأكسج الدم في دراستهم كان مشابهًا لمعدل نقص تأكسج الدم في دراسات أخرى مماثلة، ومن ثم، استنتجوا أن “التسكين من خلال طاقم التخدير لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) يعد آمنًا”. في مراجعة استرجاعية للرعاية التخديرية المراقبة (MAC) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP)، ذكر Yang وآخرون⁹ حدوث نقص تأكسج الدم (يُعرف بأنه تشبع الأكسجين بأقل من 90%) يتطلب معالجة مجرى الهواء في 28% من الحالات، مع 1.6% من المرضى يحتاجون إلى التحويل إلى التخدير الرغامي العام (GEA) بسبب وجود طعام في المعدة. على الرغم من النتائج التي توصلوا إليها، استنتج المؤلفون أنه “يمكن استخدام البروبوفول بشكل آمن وفعال كعامل تسكين للمرضى الذين يخضعون لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP)”.

كيف يمكن للدراسات التي تذكر هذه المعدلات العالية من الأحداث الضارة المتعلقة بالتسكين (SRAEs) ونوبات نقص تأكسج الدم وتمارين مجرى الهواء الضرورية أن تستنتج أن التسكين “آمن” أو “قابل للتنفيذ” أو “مناسب”؟^{4,6‏‎–9} لمجرد أن حدثًا خطيرًا لا يؤدي إلى نتيجة خطيرة لا يعني أن الحدث أقل خطورة! يعتمد تفسير البيانات في النهاية على المنظور الذي يُنظر إلى البيانات من خلاله. قد لا يقلق طبيب الجهاز الهضمي من معدل التنبيب غير المخطط له الذي يصل إلى 3%،⁶ أو معدلات نقص تأكسج الدم التي يصل ارتفاعها إلى 33%،⁷ ما دام المريض لم يعانِ من أي مضاعفات طويلة الأمد. ومع ذلك، فإن اختصاصي التخدير المسؤول عن إدارة مجرى الهواء في حالات الطوارئ والإنعاش القلبي الرئوي قد ينظر إلى كل من نوبات نقص تأكسج الدم هذه على أنها حدث “وشيك”. ضع في الحسبان أن قياس التأكسج النبضي هو مقياس للأكسجين وليس للتهوية، ولا يمكن استخدامه لكشف نقص التهوية وفرط ثاني أكسيد الكربون في الدم التدريجي.^35,36 يُعد نقص التأكسج في الدم في وضع استخدام الأكسجين التكميلي—كما هو معيار خلال الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP)—علامة متأخرة لنقص التهوية وهو نذير توقف التنفس الوشيك.

من أجل المناقشة، دعونا نفكر في سيناريو مختلف. إذا قمنا بالقيادة من دون ارتداء أحزمة الأمان لمدة عام ولم نتضرر أبدًا من أي حوادث تحدث، فهل نحن على حق في استنتاجنا أن القيادة من دون أحزمة الأمان آمنة وقابلة للتنفيذ ومناسبة؟ تطبيع وقبول معدلات عالية من نقص التأكسج في الدم في أثناء الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP)، عند الوجود في منطقة نائية في وضعية التمدد مع وصول محدود لمجرى الهواء، يشكل سابقة خطيرة. نحن نعترف أنه من الصعب تحديد معدل “مقبول” للأحداث الضارة المتعلقة (SRAEs) ونوبات نقص تأكسج الدم في أثناء ذلك. ومع ذلك، نرى أن معدلات الأحداث الضارة المتعلقة بالتسكين (SRAEs) ونوبات نقص تأكسج الدم المقرر عنها في الدراسات المذكورة أعلاه مثيرة للقلق ويجب تقديمها على أنها مصدر قلق لسلامة المريض، بدلاً من استبعادها كحدث غير مهم.

الآن، هيا نوجه اهتمامنا نحو الأدلة الداعمة للتخدير الرغامي العام (GEA) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP). في تجربة عشوائية محكومة تقارن سلامة الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) بالتخدير الرغامي العام (GEA) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP)، كانت النتائج لصالح التخدير الرغامي العام (GEA) بوضوح.¹⁰ تضمنت هذه الدراسة المرضى الذين تم تحديدهم على أنهم معرضون لخطر الأحداث الضارة المتعلقة بالتسكين (SRAEs) بشكل كبير، بما في ذلك أولئك الذين لديهم STOP-BANG (نظام تسجيل يشمل: الشخير والإرهاق وانقطاع النفس الملحوظ وضغط الدم ومؤشر كتلة الجسم والسن ومحيط العنق والجنس) بدرجة ‎≥3 واستسقاء البطن ومؤشر كتلة الجسم (BMI‏) بدرجة ‎≥35 ومرض الرئة المزمن ودرجة الحالة البدنية للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA‏) أكبر من 3 ومجرى الهواء من فئة مالامباتي 4 وتعاطي الكحول المتوسط إلى الشديد. كانت معدلات الأحداث الضارة المتعلقة بالتسكين (SRAEs) أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) مقارنةً بمجموعة التخدير الرغامي العام (GEA) (%51.5 مقابل 9.9%).¹⁰ في مجموعة الرعاية التخديرية المراقبة (MAC)، حدث نقص تأكسج الدم (يُعرف بأنه تشبع الأكسجين بأقل من 90%) عند 19% من المرضى، مع 45% احتاجوا إلى معالجة أو أكثر لضمان سريان مجرى الهواء كما احتاج 8% إلى التهوية عن طريق قناع الوجه ذي المخزن.¹⁰ على عكس ذلك، لم تكن هناك أي حوادث لنقص تأكسج الدم أو تمارين مجرى الهواء في مجموعة التخدير الرغامي العام (GEA). كان لا بد من ايقاف عملية تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) عند 10.1% من مجموعة الرعاية التخديرية المراقبة (MAC)، ما تطلب التحول إلى التخدير الرغامي العام (GEA) بسبب عدم استقرار التنفس (8%) واحتجاز محتويات المعدة (2%).¹⁰ من الجدير بالملاحظة أن انخفاض ضغط الدم الذي يتطلب رافعًا للضغط حدث بمعدلات مماثلة في كلتا المجموعتين، ولم تكن هناك أي اختلافات في وقت العملية والنجاح التقني للعملية وحتى وقت تعافي المريض.¹⁰

هيا ننحي البيانات جانبًا للحظة ونعد إلى الوراء ونناقش حقيقة إدارة الأزمات من منظور اختصاصي التخدير. تُعد إصابة مجرى الهواء في وضعية التمدد، خلال الانعزال في منطقة نائية، وبمساعدة موارد محدودة كابوسًا لكل اختصاصي تخدير—كما ينبغي أن يكون الأمر. عندما تكون كل ثانية مهمة، فقد يبدو سحب المنظار الداخلي ونقل معدات التنظير التألقي بعيدًا وإحضار نقالة إلى الغرفة وقلب المريض ليكن مستلقيًا كعملية طويلة. بحلول الوقت الذي يكون فيه المريض في وضعية مناسبة لإدارة مجرى الهواء، فقد يكون على وشك توقف التنفس. نعم، هذا حدث نادر نسبيًا خلال التسكين لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP)، لكن يمكن تجنبه. لمَا المجازفة بينما يمكن تأمين مجرى الهواء مبدئيًا بالتنبيب الرغامي بطريقة انتقائية ومحكومة؟ مع ارتفاع معدلات نقص تأكسج الدم المرتبط بالتسكين خلال تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) والتحديات العديدة المرتبطة بالتنبيب الرغامي غير المخطط له في هذه البيئة، فإن التخدير الرغامي العام (GEA) هو ببساطة الخيار المنطقي.

هناك تصور بين أطباء الجهاز الهضمي بأن الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) أسرع من التخدير الرغامي العام (GEA) وتتطلب وقت أقل بين الحالات وتزيد من سعة معالجة المريض. على الرغم من وجود بعض البيانات التي تدعم هذا التصور،⁵ تشير بيانات أخرى إلى أن أي وقت يتم توفيره خلال التسكين من المحتمل أن يقابله انقطاعات إجرائية متكررة بسبب إصابات مجرى الهواء.¹⁰ في الواقع، تعد كفاءة جناح الجهاز الهضمي (GI) نتاجًا معقدًا للعديد من المتغيرات المختلفة (بما في ذلك الكفاءة الإجرائية لاختصاصي التنظير الداخلي)، ومن قلة التمييز الاعتقاد بأن الكفاءة مرتبطة فقط بوجود أنبوب رغامي أو عدم وجوده. هناك تصور كذلك بأن الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) بطبيعتها ألطف وأكثر أمانًا وأقل اجتياحًا من التخدير الرغامي العام (GEA). نعم، فإن استخدام التخدير الرغامي العام (GEA) له مخاطره الخاصة التي تتضمن احتمال إصابة الأسنان والشلل العصبي العضلي المتبقي وعدم استقرار الدورة الدموية والتفاعلات الدوائية البينية الضارة. ومع ذلك، عند مقارنة كل هذه المخاطر بخطر إصابة مجرى الهواء خلال الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) في وضعية التمدد، لا توجد مقارنة بصراحة. وظيفتنا كاختصاصيي تخدير هي الحد من المخاطر، ويُعد احتمال إصابة مجرى الهواء خلال الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) خطرًا لا يستحق المجازفة.

حتى يتم إجراء تجارب عشوائية محكومة متعددة المراكز على نطاق واسع، ستستمر المناقشة بشأن الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) مقابل التخدير الرغامي العام (GEA) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP)، وسيظل معيار الرعاية غير محدد. ومع ذلك، ما يمكن أن يتفق عليه جميع اختصاصيي التخدير، هو أنه بصرف النظر عن طريقة التخدير، يجب أن يتم التخدير عن طريق اختصاصي تخدير مؤهل. في الولايات المتحدة، انخفض معدل التسكين الموجه عن طريق اختصاصي التنظير الداخلي (EDS) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) من أكثر من 50% للحالات في 2005 إلى 5% في 2014، لكنه لا يزال منتشرًا في أوروبا وبلاد أخرى.³ أظهرت مراجعة استرجاعية لما يقرب من 27,000 عملية تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCPs) تم إجراؤها على مدى 10 سنوات أن التسكين الموجه عن طريق اختصاصي التنظير الداخلي (EDS) أدى إلى معدل أعلى من الأحداث الضارة (نسبة الأرجحية = ‏1.86) وكان من المرجح أن يتطلب تدخلاً غير مخطط له أكثر من التسكين المقدم من التخدير.³ أظهرت الدراسات كذلك أن التسكين الموجه عن طريق اختصاصي التنظير الداخلي (EDS) أدى إلى معدل أعلى من فشل التسكين، وكذلك الفشل الإجرائي، عن طريق الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) أو التخدير الرغامي العام (GEA).^‏30,34 ما زاد الأمور سوءًا أن التسكين الموجه عن طريق اختصاصي التنظير الداخلي (EDS) أدى إلى قلة رضا المريض وقلة رضا اختصاصي التنظير الداخلي.³³ في رأينا، أن نموذج التسكين الموجه عن طريق اختصاصي التنظير الداخلي (EDS) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) يهدد سلامة المرضى ويجب التخلي عنه. نعتقد اعتقادًا قويًا أن تسكين البروبوفول لا يجب أن يعطيه سوى اختصاصي تخدير مؤهل ومجهز بالقدرة على التعرف بسرعة على إصابة مجرى الهواء ومهارات معالجة مجرى الهواء في حالات الطوارئ. تقع هذه المهارات خارج نطاق ممارسة أطباء أمراض الجهاز الهضمي والممرضات والتقنيين.

يرتبط تخدير الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) خلال تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) بمعدلات عالية من نقص التأكسج في الدم وتمارين مجرى الهواء والأحداث الضارة المتعلقة بالتسكين (SRAEs). تثير هذه المخاطر المقترنة بالمخاطر الملازمة للتخدير في المناطق النائية قلقًا كبيرًا بشأن سلامة الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) في وضعية التمدد. نقلاً لقول طبيب التخدير الحكيم Dr. Carl Hug Jr، ربما ينبغي أن تشير الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) إلى “أقصى درجات الحذر من التخدير” بدلاً من “الرعاية التخديرية المراقبة”.³⁷ نعتقد أن جميع المرضى الذين يخضعون لعمليات تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) يجب أن يكونوا تحت رعاية اختصاصي تخدير مؤهل وأن التخدير الرغامي العام (GEA) يقدم مزايا كبيرة تفوق الرعاية التخديرية المراقبة (MAC).

الخلاصة

تم إنشاء مقالة “الإيجابيات والسلبيات” هذه نتيجة نمو عمليات التنظير الداخلي المعقدة على مدار السنوات الأخيرة الذي كان مقترنًا بنقص التجارب العشوائية الكبيرة الخاضعة للإشراف لدعم طريقة التخدير الأمثل للمرضى الذين يخضعون لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP). تعد هذه المناقشة مهمة بشكل خاص بسبب حدوث الأمراض المصاحبة ولأن العملية تتضمن مجرى هواء مشتركًا. تتضمن فوائد الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) عددًا أقل من اضطرابات الدورة الدموية وانخفاض الآثار الجانبية لعوامل الاستنشاق والتعافي الإدراكي الأسرع والوقت الإجرائي الإجمالي الأقصر، التي يجب المفاضلة بينها وبين حدوث الأحداث الخطيرة بسبب ضعف الأكسجين و/أو التهوية المعروف حدوثها خلال الرعاية التخديرية المراقبة (MAC). يؤكد النهجان اللذان تم إبرازهما في هذه المناقشة أهمية وجود اختصاصي تخدير مؤهل لتحديد التخدير الأمثل لمريض معين وظروف سريرية معينة.

Luke S. Janik،‏ MD، أستاذ مساعد إكلينيكي في جامعة شيكاغو وعضو هيئة تدريس في قسم التخدير والعناية المركزة وطب تسكين الآلام في مستشفى NorthShore University HealthSystem، إيفانستون، إلينوي.

Jeffery S. Vender، ‏MD‏، MCCM، أستاذ إكلينيكي فخري في قسم التخدير في جامعة شيكاغو، شيكاغو، إلينوي.

Samantha Stamper،‏ MD، أستاذة مساعدة في كلية كليفلاند كلينك ليرنر للطب بجامعة كيس ويسترن ريزيرف وعضو هيئة تدريس في معهد التخدير، كليفلاند كلينك، كليفلاند، أوهايو.

MD ‏،Christopher A. Troianos، ‏FASA ‏،FASE، أستاذ إكلينيكي في معهد التخدير، كلية كليفلاند كلينك ليرنر للطب بجامعة كيس ويسترن ريزيرف، كليفلاند كلينك، كليفلاند، أوهايو.

إفشاءات: Luke S. Janik،‏ MD وSamantha Stamper،‏ MD وChristopher A. Troianos،‏ MD ،‏ FASE،‏ FASA ليس لديهم تضارب في المصالح. Jeffery S. Vender، ‏MD‏، MCCM، مستشار لشركات Fresenius Kabi وMedline Industries وMedtronic.

المراجع

1. Woodward ZG, Urman RD, Domino KB. Safety of non-operating room anesthesia: a closed claims update. Anesthesiol Clin. 2017;35:569–581. PMID: 29101947.
2. Smith ZL, Das KK, Kushnir VM. Anesthesia-administered sedation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography: monitored anesthesia care or general endotracheal anesthesia? Curr Opin Anaesthesiol. 2019;32:531–537. PMID: 30994476.
3. Smith ZL, Nickel KB, Olsen MA, et al. Type of sedation and the need for unplanned interventions during ERCP: analysis of the clinical outcomes research initiative national endoscopic database (CORI-NED). Frontline Gastroenterol. 2020;11:104–110. PMID: 32133108.
4. Barnett SR, Berzin T, Sanaka S, et al. Deep sedation without intubation for ERCP is appropriate in healthier, non-obese patients. Dig Dis Sci. 2013;58:3287–3292. PMID: 23877477.
5. Perbtani YB, Summerlee RJ, Yang D, et al. Impact of endotracheal intubation on interventional endoscopy unit efficiency metrics at a tertiary academic medical center. Am J Gastroenterol. 2016;111:800–807. PMID: 27021194.
6. Berzin TM, Sanaka S, Barnett SR, et al. A prospective assessment of sedation-related adverse events and patient and endoscopist satisfaction in ERCP with anesthesiologist-administered sedation. Gastrointest Endosc. 2011;73:710–717. PMID: 21316669.
7. Zhang CC, Ganion N, Knebel P, et al. Sedation-related complications during anesthesiologist-administered sedation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective study. BMC Anesthesiol. 2020;20:131. PMID: 32466744.
8. Coté GA, Hovis RM, Ansstas MA, et al. Incidence of sedation-related complications with propofol use during advanced endoscopic procedures. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:137–142. PMID: 19607937.
9. Yang JF, Farooq P, Zwilling K, et al. Efficacy and safety of propofol-mediated sedation for outpatient endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Dig Dis Sci. 2016;61:1686–1691. PMID: 26825844.
10. Smith ZL, Mullady DK, Lang GD, et al. A randomized controlled trial evaluating general endotracheal anesthesia versus monitored anesthesia care and the incidence of sedation-related adverse events during ERCP in high-risk patients. Gastrointest Endosc. 2019;89:855–862. PMID: 30217726.
11. Metzner J, Posner KL, Domino KB. The risk and safety of anesthesia at remote locations: the US closed claims analysis. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:502–508. PMID: 19506473.
12. Wu WZ, Zheng MH, Wang JC, Chen S. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in perioperative period of laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2002;1:114–117. PMID: 14607638.
13. Kapoor H. Anaesthesia for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55:918–926.
14. Huang RJ, Barakat MT, Girotra M, et al. Unplanned hospital encounters after endoscopic retrograde cholangiopancreatography in 3 large North American States. Gastroenterology. 2019;156:119.e3–129.e3. PMID: 30243620.
15. Goudra B, Singh PM. Airway management during upper GI endoscopic procedures: state of the art review. Dig Dis Sci. 2017;62:45–53. PMID: 27838810.
16. Shah T, Ianchulev S. Gastroscope-facilitated endotracheal intubation during ERCP: when is the best time to GETA (Big) MAC? Dig Dis Sci. 2021;66:938–940. PMID: 32643057_.
17. Barakat MT, Angelotti TP, Banerjee S. Use of an ultra-slim gastroscope to accomplish endoscopist-facilitated rescue intubation during ERCP: a novel approach to enhance patient and staff safety. Dig Dis Sci. 2021;66:1285–1290. PMID: 32504349.
18. Standards for Basic Anesthetic Monitoring. American Society of Anesthesiologist Website. October 21, 1986, last amended on October 20, 2010, and last affirmed on October 28, 2016. https://www.asahq.org/~/media/Sites/ASAHQ/Files/Public/Resources/standards-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring.pdf. Accessed March 20, 2021.
19. Deitch K, Miner J, Chudnofsky CR, et al. Does end tidal CO₂ monitoring during emergency department procedural sedation and analgesia with propofol decrease the incidence of hypoxic events? A randomized, controlled trial. Ann Emerg Med. 2010;55:258–264. PMID: 19783324.
20. Goudra B, Singh PM. ERCP: the unresolved question of endotracheal intubation. Dig Dis Sci. 2014;59:513–519. PMID: 24221339.
21. Gambee AM, Hertzka RE, Fisher DM. Preoxygenation techniques: comparison of three minutes and four breaths. Anesth Analg. 1987;66:468–470. PMID: 3578856.
22. Tetzlaff JE, Vargo JJ, Maurer W. Nonoperating room anesthesia for the gastrointestinal endoscopy suite. Anesthesiol Clin. 2014;32:387–394. PMID: 24882126.
23. Goulson DT, Fragneto RY. Anesthesia for gastrointestinal endoscopic procedures. Anesthesiol Clin. 2009;27:71–85. PMID: 19361769.
24. Allampati S, Wen S, Liu F, Kupec JT. Recovery of cognitive function after sedation with propofol for outpatient gastrointestinal endoscopy. Saudi J Gastroenterol. 2019;25:188–193. PMID: 30618439.
25. Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41:1095–1103. PMID: 9366929.
26. Althoff FC, Agnihotri A, Grabitz SD, et al. Outcomes after endoscopic retrograde cholangiopancreatography with general anaesthesia versus sedation. Br J Anaesth. 2021;126:191–200. PMID: 33046219.
27. Coelho-Prabhu N, Shah ND, Van Houten H, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: utilisation and outcomes in a 10-year population-based cohort. BMJ Open. 2013;3:e002689. PMID: 23793659.
28. Cotton PB, Garrow DA, Gallagher J, Romagnuolo J. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years. Gastrointest Endosc. 2009;70:80–88. PMID: 19286178.
29. Chandrasekhara V, Khashab MA, Muthusamy R, et al. Committee ASoP. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2017;85:32–47. PMID: 27546389.
30. Raymondos K, Panning B, Bachem I, et al. Evaluation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography under conscious sedation and general anesthesia. Endoscopy. 2002;34:721–726. PMID: 12195330.
31. Wehrmann T, Kokabpick S, Lembcke B, et al. Efficacy and safety of intravenous propofol sedation during routine ERCP: a prospective, controlled study. Gastrointest Endosc. 1999;49:677–683. PMID: 10343208.
32. Lapidus A, Gralnek IM, Suissa A, et al. Safety and efficacy of endoscopist-directed balanced propofol sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Ann Gastroenterol. 2019;32:303–311. PMID: 31040629.
33. Goudra BG, Singh PM, Gouda G, et al. Safety of nonanesthesia provider-administered propofol (NAAP) sedation in advanced gastrointestinal endoscopic procedures: comparative meta-analysis of pooled results. Dig Dis Sci. 2015;60:2612–2627. PMID: 25732719.
34. Buxbaum J, Roth N, Motamedi N, et al. Anesthetist-directed sedation favors success of advanced endoscopic procedures. Am J Gastroenterol. 2017;112:290–296. PMID: 27402501.
35. Fu ES, Downs JB, Schweiger JW, et al. Supplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. Chest. 2004;126:1552–1558. PMID: 15539726.
36. Hutton P, Clutton-Brock T. The benefits and pitfalls of pulse oximetry. BMJ. 1993;307:457–458. PMID: 8400922.
37. Hug CC Jr. MAC should stand for maximum anesthesia caution, not minimal anesthesiology care. Anesthesiology. 2006;104:221–223. PMID: 16436837.