Volume 6, No. 3 • Octobre de 2023   Issue PDF

Recomendaciones de consenso para la realización segura de la anestesia fuera del quirófano: Informe de la reunión de la Conferencia de Stoelting 2022 de la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia

by John Beard, MD; Emily Methangkool, MD, MPH; Shane Angus, CAA, MSA; Richard D. Urman, MD, MBA; Daniel J. Cole, MD

Descargado de http://journals.lww.com/anesthesia-analgesia. Accedido el 06/28/2023.

Se volvió a imprimir de Anesthesia & Analgesia 137(2):p e8-e11, agosto 2023. | DOI: 10.1213/ANE.0000000000006539 con permiso de la International Research Society. Los títulos profesionales y la nomenclatura se estandarizaron y modificaron en el texto de acuerdo con la política de la APSF.

GLOSARIO: APSF = Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia; ASA = Sociedad Americana de Anestesiología; NORA = anestesia fuera del quirófano; OR = quirófano

Serie de imágenes por resonancia magnética (MRI)Se proyecta que los casos de anestesia fuera del quirófano (NORA) superarán el 50 % del total de casos de anestesia en el futuro cercano.1 Aunque un estudio a gran escala no logró mostrar una diferencia en la mortalidad entre los entornos de NORA y el quirófano (OR),2 múltiples análisis de la base de datos de Reclamos Cerrados de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) revelaron que los eventos adversos ocurren casi el doble de veces en lugares NORA que en el OR.2-4

La seguridad del paciente de NORA puede verse comprometida por problemas con la ergonomía, el sitio, el personal, el trabajo en equipo y la comunicación, el acceso al equipo, la falta de optimización preoperatoria adecuada y mucho más. Aparte de la declaración de la ASA sobre lugares anestésicos fuera del quirófano, no ha habido grandes recomendaciones disponibles sobre cómo establecer, mantener y estandarizar un proceso de trabajo seguro en NORA.5

En 2022, la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia (APSF) convocó a un grupo multidisciplinario de expertos para organizar la Conferencia Anual de Consenso de Stoelting sobre “Asuntos Cruciales de Seguridad del Paciente en la Anestesia en Consultorios y Fuera del Quirófano”. El objetivo de la conferencia fue determinar recomendaciones de consenso para las mejores prácticas en NORA en áreas como instalaciones y lugar, equipo y suministros, personal y trabajo en equipo, elección de pacientes, atención perioperatoria y mejora de la calidad. A continuación, resumimos brevemente nuestros procesos y resultados.

MÉTODOS

El comité de planificación de la conferencia (los autores) creó un programa de conferencias para tratar los retos particulares de NORA (Tabla 1). Simultáneamente, crearon el primer borrador de las recomendaciones para NORA, que luego se revisó y envió a los ponentes y asistentes de la conferencia. Se corroboró que las recomendaciones sean coherentes con los comentarios provistos y se presentaron a grupos de trabajo durante la conferencia. En el último día, se presentaron comentarios y revisiones adicionales a todos los asistentes de la conferencia para su análisis y votación. Después de la reunión, hubo más revisiones del comité de planificación de la conferencia, los ponentes y los participantes, lo que llevó a recomendaciones derivadas de un consenso (Contenido Digital Suplementario 1, Tabla 1, http://links.lww.com/AA/E369). Las consideraciones éticas, los criterios de inclusión y exclusión, una lista de ponentes e información adicional del proceso de desarrollo del consenso se pueden encontrar en el Contenido Digital Suplementario 2. Apéndice A, http://links.lww.com/AA/E370.

Tabla 1: Descripción de la Sesión de la Conferencia de Stoelting 2022.

Tabla 1: Descripción de la Sesión de la Conferencia de Stoelting 2022.

Tabla suplementaria 1: Resumen del consenso para la realización segura de la atención anestésica en lugares NORA.

INSTALACIONES
  1. El personal de anestesiología debe participar en la planificación, construcción, expansión o remodelación de los lugares NORA para asegurar que se cumplan la seguridad y las necesidades anestésicas del paciente.
  2. El personal de anestesiología debe fomentar a los equipos de diseño de instalaciones a agrupar las áreas NORA, cerca del OR o de la PACU para facilitar el rápido acceso al personal adicional y al equipo cuando sea necesario.
  3. Se requiere una fuente confiable de oxígeno adecuada para la duración de la intervención, y un suministro de respaldo inmediatamente disponible. Un suministro central de oxígeno es ideal.
  4. Se requiere un sistema de evacuación o captura de gases anestésicos en lugares donde se usa anestesia inhalada.
  5. Los tomacorrientes deben ser adecuados para suministrar energía a los equipos de anestesia y deben estar etiquetados para identificar la fuente de alimentación de respaldo. El número de tomacorrientes disponibles para la alimentación de respaldo debe ser suficiente para suministrar energía a los equipos necesarios para prestar atención segura a los pacientes.
  6. La iluminación debe estar disponible para visualizar al paciente, al equipo, a los suministros y a los medicamentos. Debe haber una iluminación de respaldo alimentada por batería.
  7. Debe haber espacio suficiente para adaptar al personal a un espacio adecuado y de acceso rápido al paciente, equipos, suministros y medicamentos. Debe haber suficiente espacio disponible para traer equipos de emergencia a la habitación.
  8. Debe haber una fuente de succión continua disponible y dedicada al uso del personal de anestesiología.
  9. Las áreas pre y posoperatorias deben estar disponibles para preparar y recuperar al paciente.
EQUIPO, MEDICAMENTOS Y SUMINISTROS
  1. El personal de anestesiología debe participar en la planificación del presupuesto de capital para adquirir los equipos necesarios para establecer, mantener y mejorar los servicios de NORA.
  2. Cuando se administran anestésicos volátiles, se requiere una máquina de anestesia adecuada para tipos de casos y que se mantenga según los estándares de la instalación.
  3. Se requiere el equipo de emergencia de las vías aéreas, incluyendo múltiples formas de rescate (p. ej., vías aéreas supraglóticas, videolaringoscopio, kit de cricotirotomía, etc.) para cada lugar de NORA.
  4. Se requiere una bolsa de resucitación manual autoinflable capaz de dar ventilación a presión positiva mientras se administra al menos un 90 % de oxígeno.
  5. Se requieren suministros de emergencia en cada lugar de NORA, incluyendo un desfibrilador, medicamentos y otro equipo para hacer resucitación cardiopulmonar.
  6. El equipo y los medicamentos para el tratamiento de MH deben estar presentes en todos los lugares donde se usen anestésicos volátiles.
  7. Succinilcolina u otros medicamentos paralizantes equivalentes de acción rápida deben estar inmediatamente disponibles para el manejo de emergencia de las vías respiratorias en todos los lugares de NORA. Con succinilcolina presente, el personal debe recibir formación sobre MH y estar preparado para atender y asistir en el tratamiento.
  8. Las bombas de infusión deben incorporar sistemas de reducción de errores de dosificación (DERS).
  9. Se requiere una capacidad adecuada de pruebas diagnósticas para la población de pacientes y los procedimientos planificados.
  10. Deben estar disponibles los derivados de la sangre adecuados y el equipo necesario para la administración, como un calentador de líquidos, para intervenciones que puedan implicar una pérdida de sangre clínicamente significativa.
  11. El equipo de seguridad de MRI, incluyendo el equipo de la vía aérea, bombas de infusión, monitores y máquinas de anestesia, deben estar disponibles para la MRI y los proveedores capacitados para su uso. El monitoreo del paciente, coherente con los estándares del quirófano, debe estar visible en la sala de control de la MRI.
  12. Debe haber Intralipid disponible para el tratamiento de la toxicidad sistémica por anestésico local (LAST) en los lugares de NORA donde se use anestésico local para propósitos distintos a la infiltración local en la piel.
  13. Los límites del tamaño y el peso del paciente deben establecerse para cada centro de NORA para confirmar la aptitud del paciente según el equipo y otros recursos disponibles.
  14. Deben estar disponibles los manuales de crisis adecuados para la población de pacientes, intervenciones y potenciales complicaciones terapéuticas para el personal y deben estar claramente visibles en cada lugar de NORA para servir de ayuda cognitiva durante las emergencias.
  15. Se debe poner a disposición del personal de anestesiología el equipo de protección, incluyendo, entre otros, delantales de plomo, gafas y protectores contra la radiación, en lugares donde pueda haber exposición a la radiación.
  16. Se debe disponer de equipos, como colchones inflables, para el traslado del paciente de ida y vuelta a la mesa de intervenciones para evitar lesiones del paciente y del personal.
PERSONAL Y TRABAJO EN EQUIPO
  1. La comunicación, la construcción de equipos, las expectativas y la formación deben establecerse con un proceso colaborativo proactivo liderado por el personal de anestesiología, enfermería, cirugía y el liderazgo de los profesionales que hacen las intervenciones.
  2. En cada lugar de NORA se debe capacitar al personal adecuado para respaldar al paciente y al equipo de atención de anestesiología. El equipo de NORA debe incluir al menos dos individuos con la certificación apropiada (ACLS, BLS o PALS) y definir responsabilidades para prestar servicios para la atención del paciente durante las emergencias.
  3. El personal de anestesiología debe hacer el triaje y evaluar casos complejos, ayudar con la programación y optimizar los protocolos de calidad y seguridad. Se debe tener en cuenta un equipo dedicado de anestesiología para NORA para facilitar la comunicación y la adopción de protocolos y vías.
  4. Los nombres y las funciones de los miembros del equipo deben publicarse en el lugar de NORA para facilitar la comunicación durante la atención al paciente.
ATENCIÓN PREOPERATORIA Y ELECCIÓN DE PACIENTES
  1. Se debe establecer un proceso de evaluación preoperatorio basado en la guía práctica de la ASA para la evaluación preanestésica y las nuevas mejores prácticas.
  2. Las comorbilidades en pacientes adultos y pediátricos deben identificarse, lo que requiere una evaluación preoperatoria especializada o la necesidad de atención en la intervención en una instalación hospitalaria.
  3. Los pacientes adultos y pediátricos con un IMC elevado o con un diagnóstico o sospecha de AOS deben evaluarse caso por caso para determinar su idoneidad para el lugar planificado para la intervención y para el plan de gestión.
  4. Antes de cada intervención se dejará un intervalo de espera según el Protocolo Universal de la Joint Commission o según el protocolo de la instalación, incluyendo la marcación del sitio y la lateralidad según lo indicado.
  5. Se debe ofrecer educación adecuada a los miembros del equipo para intervenciones nuevas o desconocidas y se deben analizar aspectos específicos del caso con el personal de NORA.
  6. Todos los pacientes deben evaluarse en lo que respecta al riesgo de caídas y tromboembolismo venoso y recibir el tratamiento correspondiente.
ATENCIÓN INTRAOPERATORIA
  1. El monitoreo intraoperatorio debe ajustarse a los estándares de la ASA para el monitoreo básico de la anestesia, con un monitoreo adicional basado en las comorbilidades del paciente o en la naturaleza de la intervención.
  2. Debe establecerse un sistema formal para solicitar asistencia, designar personal para responder y trasladar a un paciente con el monitoreo adecuado desde un lugar NORA a una instalación hospitalaria.
ATENCIÓN POSOPERATORIA
  1. Debe haber un manejo adecuado posanestesia según los estándares de la atención posanestésica de la ASA.
  2. Las directrices sobre recuperación y alta deben permitir la evaluación del paciente de manera simple, clara y reproducible.
  3. Los pacientes que reciben medicamentos para sedación o anestesia (pero no solo anestésicos locales) deben darse de alta con un individuo responsable que pueda asegurar el traslado seguro del paciente a su casa.
MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
  1. El personal de anestesia debe establecer un proceso de revisión de calidad para identificar posibles nuevos riesgos de seguridad y mejorar la atención de manera habitual.
  2. Deben hacerse simulacros periódicos de respuesta a emergencias para revisar el sistema, la comunicación, el equipo y la infraestructura educativa.
NORA, anestesia fuera de quirófano; OR, quirófano; PACU, unidad de atención posanestesia; MH, hipertermia maligna; MRI, imagen por resonancia magnética; ACLS, soporte vital cardiovascular avanzado; BLS, soporte vital básico; PALS, soporte vital pediátrico avanzado; BMI, índice de masa corporal; OSA, apnea obstructiva del sueño; ASA, Sociedad Americana de Anestesiología

RESULTADOS

Se presenta un resumen de 42 recomendaciones en el Contenido Digital Suplementario 1, Tabla 1, http://links.lww.com/AA/E369. Estas recomendaciones aplican a la cláusula de anestesia o sedación en los lugares NORA, que incluyen, entre otros, áreas de intervención que no son quirófanos en los entornos hospitalarios y ambulatorios, incluyendo áreas de consultorios como el de odontología. Estas recomendaciones se referían a los siguientes dominios: instalaciones (9 declaraciones), equipo, medicamentos y suministros (16 declaraciones), personal y trabajo en equipo (4 declaraciones), atención preoperatoria y elección de pacientes (6 declaraciones), atención intraoperatoria (2 declaraciones), atención posoperatoria (3 declaraciones) y mejoras continuas de calidad (2 declaraciones).

DEBATE

Se sabe que los lugares NORA presentan preocupaciones sobre la seguridad del paciente y un alto nivel de estrés.6,7 La declaración de la ASA sobre la anestesia fuera del quirófano ofrece orientación sobre consideraciones de seguridad para NORA relacionadas principalmente con cuestiones de instalaciones y equipos. Las recomendaciones de la APSF se construyen a partir de estas consideraciones y dan un modelo para que los médicos mejoren el trabajo en equipo, el personal y la optimización preoperatoria, que son aspectos clave para la seguridad del paciente en NORA.1,5

Las recomendaciones tratan muchas áreas que se citan como contributarias a los problemas de seguridad en NORA: instalaciones y lugar, acceso al equipo y suministros, problemas de trabajo en equipo, atención preoperatoria y mejora cualitativa. Aunque la necesidad de los servicios de anestesia fuera del OR ha crecido exponencialmente en la última década,8,9 son pocos los hospitales que se construyeron con NORA como prioridad. Por lo tanto, los departamentos de anestesiología han tenido que readaptar lo necesario para la atención anestésica segura en espacios designados para otros propósitos. Los lugares de NORA pueden estar en diferentes pisos que el OR principal, o incluso en diferentes edificios, esto impide el rápido acceso del personal y equipo adicional si hay una emergencia. Estas recomendaciones de consenso establecen expectativas claras para las instalaciones, incluyendo la agrupación de áreas de intervenciones cerca unas de otras, y el OR principal cuando sea posible, establecimiento de capacidades de evacuación de gases anestésicos y suministro adecuado de oxígeno, y la necesidad de suficientes tomacorrientes e iluminación para facilitar la atención segura.

Muchos lugares NORA no tienen el equipo suficiente para prestar atención anestésica segura, lo que puede contribuir a sucesos de seguridad para el paciente.2,10 Estas recomendaciones ofrecen estándares para que las instalaciones tengan equipos de emergencia para las vías aéreas y capacidad para el rescate en hipertermia maligna y toxicidad por anestésicos locales, si corresponde. Las recomendaciones de consenso también dan directrices para la seguridad del proveedor; en muchas áreas, los médicos hacen intervenciones bajo fluoroscopia. De hecho, el proveedor de anestesia puede estar expuesto a una radiación equivalente a la que recibe el profesional que hace el procedimiento, por lo tanto, se requiere una protección adecuada contra la radiación.11

En muchas áreas de intervención, el profesional que hace el procedimiento y el equipo de enfermería pueden no estar tan familiarizados con el trabajo con equipos de anestesia. Esta falta de familiaridad puede generar una dinámica desfavorable para el equipo y una falta de sentimiento de “pertenencia”, que pueden obstaculizar la seguridad del paciente.7 La falta de familiaridad, entre los miembros del equipo, con las intervenciones y preocupaciones anestésicas, y la comunicación deficiente, pueden provocar acontecimientos adversos en NORA.1,2,12-14 Aunque puede ser más difícil de alterar el espacio físico, la ergonomía y la ubicación de las áreas NORA, las intervenciones relacionadas con factores humanos pueden ser más fáciles de implementar. Las mejoras en el trabajo en equipo y la comunicación son imperativas para mejorar la seguridad del paciente en estas áreas y pueden facilitarse mediante la formación en equipo, equipos más pequeños y especializados, y el intercambio de conocimientos sobre casos complejos.

En NORA puede haber una presión significativa para aumentar la producción, que puede derivar en atajos. Las recomendaciones de consenso proponen una evaluación preoperatoria minuciosa y una comunicación estandarizada antes de que empiece el procedimiento (p. ej., una pausa formal). El monitoreo perioperatorio debe ocurrir de acuerdo a los estándares establecidos por la ASA.15,16 Las recomendaciones también reconocen la necesidad de que tanto los servicios de anestesia como los intervencionistas revisen los casos en términos de calidad de atención, centrándose en la mejora continua de la calidad.

Hubo otras recomendaciones sobre cómo mejorar la atención anestésica en NORA. Notablemente, Herman et al1 publicaron una reciente reseña narrativa sobre los problemas de seguridad en NORA y usaron un marco de ingeniería para dar recomendaciones para mejoras. Las recomendaciones presentadas aquí difieren, ya que se originan a partir de una cohorte multidisciplinaria de médicos y representantes de atención médica con gran experiencia en NORA, que, mediante un proceso iterativo, han hecho declaraciones de consenso sobre los enfoques para el uso seguro de la anestesia en lugares de NORA. En efecto, estas recomendaciones de consenso complementan la bibliografía existente y deben usarse en conjunto con trabajo previo.

Aunque la mayoría de los principios generales concuerda con la mayor parte de los asistentes de la conferencia y los expertos, el alcance de las recomendaciones generó la mayor parte del debate y pasión en el proceso de desarrollo. Hubo un análisis extensivo acerca de si debería limitarse el alcance de las recomendaciones únicamente a pacientes hospitalizados o si debería haber recomendaciones independientes para la anestesia ambulatoria y en consultorios. Esto, posiblemente sea un reflejo de la diversidad de la práctica de NORA, incluyendo entornos hospitalarios, ambulatorios y consultorios médicos. En particular, el ejemplo de daño al paciente en casos de odontología pediátrica generó un debate significativo.17 De hecho, la morbilidad del paciente y la complejidad del procedimiento en entornos hospitalarios difieren significativamente de la complejidad en entornos ambulatorios y consultorios médicos. Hubo un extenso análisis sobre si los requisitos de las instalaciones y el personal para NORA hospitalaria deberían aplicarse también a NORA ambulatoria o en consultorios médicos. Puede que algunos requisitos no sean posibles, por ejemplo, tener áreas de atención preanestésicas y posanestésicas separadas. Las recomendaciones de consenso representan el “mínimo indispensable” para la atención segura al paciente en NORA y se pretende que se apliquen en todos los lugares donde se practica NORA. Muchos elementos frecuentes para la seguridad del paciente aplican para toda la población de NORA y los médicos que trabajan en NORA hospitalaria, ambulatoria y en consultorios médicos respaldaron las recomendaciones finales.

Estas recomendaciones son un punto de partida para que los equipos de anestesia especializados en NORA mejoren la seguridad del paciente, pero no dan estrategias de implementación, ya que estas pueden ser específicas para la instalación individual y para el sistema hospitalario. Existen muchas otras limitaciones en el proceso que se usó para desarrollar las recomendaciones. En primer lugar, el contenido y el enfoque en la conferencia misma pueden no abarcar completamente todas las consideraciones esenciales durante la práctica de NORA. En segundo lugar, el borrador final de las recomendaciones depende del primer borrador, que se creó mediante un pequeño grupo de expertos, en el que cada uno puede tener sesgos con respecto a las mejores prácticas de NORA. En tercer lugar, entre los miembros del comité de planificación y los ponentes predominaban los provenientes de prácticas académicas, lo que podría sesgar el contenido de las recomendaciones en sí mismas. En cuarto lugar, aunque se contó con la representación de especialidades no anestesiólogas, eran especialistas individuales y es posible que no representen completamente a sus respectivas especialidades. En quinto lugar, los asistentes a la conferencia se eligieron a sí mismos y es posible que no representen a la comunidad médica en general. Por último, aunque se hizo un esfuerzo significativo para crear un entorno inclusivo y psicológicamente seguro para todos los participantes, es posible que los debates grupales hayan obstaculizado la expresión de puntos de vista contrarios, de oposición o de apoyo. El proceso de encuesta y revisión de recomendaciones en múltiples rondas permitió el anonimato respecto de otros participantes; sin embargo, es probable que las sesiones de desglose, debate y votación de la conferencia se vieran influenciadas por la naturaleza pública del discurso y la comprensible reticencia de los participantes a compartir opiniones abiertamente.

En resumen, estas recomendaciones representan otro paso hacia la mejora de la seguridad del paciente en NORA. Están destinadas a facilitar la reingeniería de los sistemas de atención médica para mejorar los intereses del paciente, de modo que los errores médicos se eliminen del componente NORA del sistema. Los casos de NORA continuarán conformando una parte cada vez más importante de la práctica anestésica y los médicos deben seguir abogando por la seguridad del paciente.

Del *Departamento de Asuntos Médicos (Department of Medical Affairs), GE HealthCare, Soluciones de Atención al Paciente (Patient Care Solutions), Chicago, Illinois; †Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria (Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine), David Geffen School of Medicine; University of California, Los Ángeles, California; ‡Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria, Case Western Reserve University School of Medicine, Washington, DC; y §Departamento de Anestesiología, The Ohio State University and Wexner Medical Center, Columbia, Ohio.

Aceptado para publicación el 6 de abril de 2023.

Financiación: La Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia financió esta conferencia.

Hay contenido digital complementario disponible para este artículo. Las citas de las URL directas aparecen en el texto impreso y en las versiones HTML y PDF de este artículo en el sitio web de la revista (www.anesthesia-analgesia.org).

Enviar correspondencia al Richard D. Urman, MD, MBA, Department of Anesthesiology, The Ohio State University and Wexner Medical Center, 410 West 10th Ave, Columbus, OH. Enviar un correo electrónico a [email protected].

Copyright © 2023 International Anesthesia Research Society

DOI: 10.1213/ANE.0000000000006539

 

J.W. Beard, MD, es director médico de GE Healthcare-Patient Care Solutions.

Emily Methangkool, MD, MPH, es profesora asociada de Anestesiología Clínica en David Geffen School of Medicine, UCLA, Los Ángeles, CA.

Shane Angus, CAA, MSA, es profesor adjunto en la Case Western Reserve University School of Medicine, Washington, D.C.

Daniel J. Cole, MD, es presidente de la APSF y profesor de Anestesiología Clínica, UCLA, Los Ángeles, CA.

Richard D. Urman, MD, MBA, es profesor Jay J. Jacoby y jefe de Anestesiología en The Ohio State University, Columbia, OH.

Beard es empleado y accionista de GE HealthCare. Emily Methangkool recibe regalías como autor de UpToDate y honorarios de Edwards LifeSciences (Speakers Bureau y Trial Steering Committee). Daniel J. Cole es el presidente de la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia, que es patrocinador de la conferencia. R.D. Urman reporta tarifas/financiamiento de AcelRx, Covidien, Pfizer y Merck. Shane Angus no tiene ningún conflicto de interés.

Richard C. Prielipp, MD, manejó este manuscrito.

REFERENCIAS

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