Volume 7, No. 3 • October 2024   Issue PDF

새로운 약물용출 심장 스텐트와 이중 항혈소판 요법: 단기간의 기준

by Janak Chandrasoma, MD, Abigail Song, BS, Joseph Szokol, MD, Antreas Hindoyan, MD

서론

2009년 APSF 뉴스레터에서는 약물용출 스텐트 삽입 이후의 후기 혈전증 위험을 지속적인 환자 안전 문제로 논의했습니다.1 드물긴 하지만 스텐트 내 혈전증은 발생 시 60%의 심근경색(Myocardial Infarction, MI) 발병률과 45%의 사망률을 보입니다. 초기 동물 연구에 따르면 일반 금속 스텐트(Bare Metal Stents, BMS)를 이용한 완전 내피화는 28일 안에 발생하는 반면, 1세대 약물용출 스텐트(Drug-Eluting Stents, DES)는 획일적으로 180일에도 불완전한 치유를 보였습니다.2 2008년 미국 흉부외과 의사 협회(American College of Chest Physicians)는 약물용출 스텐트 삽입 후 12개월 동안은 예정된 수술을 연기하도록 권장하여3 응급 수술이 필요한 환자에게 부담을 주었습니다. 이에 APSF 뉴스레터는 2009년, 최근 스텐트 삽입 후 비심장 수술을 진행하는 환자를 관리하기 위한 보편적으로 인정된 프로토콜이 부족하다는 점을 인지하였습니다. 이 다학제간 논의에서는 환자, 내과의, 외과의, 마취 전문가, 심장 전문의가 참여하는 공동 의사 결정의 필요성을 강조하면서 삽입 스텐트의 유형과 시기, 예정된 수술의 성격과 응급도, 주술기 항혈소판제 관리, 수술을 시행하게 되는 시설 등을 고려해야 한다고 강조했습니다. 최근 스텐트를 삽입한 환자에게 반드시 수술을 시행해야 하는 경우, 스텐트내 혈전에 대한 24시간 응급 경피적 관상동맥 중재술(PCI)이 가능한 중재 심장 전문의가 상주하는 시설에서 시행하는 것이 좋습니다.1

DAPT: 이중 항혈소판 요법, ACC: 미국 심장 학회, AHA: 미국 심장 협회, ESC: 유럽 심장 학회

이후 기술이 극적으로 발전하여 이중 항혈소판 요법(Dual AntiPlatelet Therapy, DAPT)의 권장 기간이 크게 변경되었습니다. 1세대 스텐트는 표준 일반 금속 스텐트와 시롤리무스 또는 파클리탁셀과 같은 항재협착제가 혼합된 코팅 폴리머로 구성되어 있습니다. 생분해성 고분자 스텐트나 생체흡수성 scaffolds와 같은 차세대 약물용출 스텐트는 스텐트 혈전증 발생률을 낮추는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 차세대 스텐트는 환자의 안전을 저해하지 않으면서 DAPT 과정을 단축할 수 있습니다.

최적의 DAPT 기간을 결정할 때 가장 중요한 고려 사항은 스텐트 내 혈전증 위험과 출혈 합병증 위험의 균형을 맞추는 일일 것입니다. 연구에 따르면 장기적인 DAPT 치료는 특히 고령 환자나 동반 질환이 있는 환자의 출혈 위험을 높이는 데 관여하는 것으로 나타났습니다.4,5 출혈 합병증은 이환율과 사망률의 위험을 크게 증가시키며, PCI를 진행한 환자의 약 40%에게서 높은 출혈 위험을 보입니다.5 DAPT중인 환자의 출혈 위험을 평가하는 도구에는 PRECISE-DAPT 점수6와 고출혈 위험에 대한 학술 연구 컨소시엄(ARC-HBR) 기준이 있습니다.4

단기간 DAPT에 대한 관련 근거

표 1: 고출혈 위험(HBR) 기준.<sup>7</sup>고출혈 위험(High Bleeding Risk, HBR)은 1개 이상의 HBR 기준(표 1)에 해당하는 경우로 정의됩니다.⁷

두 초기 연구에서는 PCI를 받고 ticagrelor 단일 요법 또는 ticagrelor와 aspirin으로 단기간 DAPT를 완료한 고위험 환자들을 조사했습니다. Ticagrelor는 clopidogrel보다 더 빠르고 우수하고 일관되게 혈소판을 억제하는 가역적 직접 작용 경구용 P2Y12 수용체 길항제입니다. 첫 번째 연구에서는 1달 동안 ticagrelor와 aspirin을 병용한 후 ticagrelor만 복용한 경우 표준 항혈소판제 용법에 비해 PCI 후 결과가 개선된 것으로 나타났습니다.8 두 번째 연구에서는 PCI를 진행하고 3개월 간의 DAPT를 완료한 고위험 환자를 조사한 결과, ticagrelor단일 요법이 ticagrelor와 aspirin의 병용보다 임상적으로 관련된 출혈 발생률이 낮고 사망이나 심근경색, 뇌졸중의 위험이 더 높지 않다는 것을 확인했습니다.9

최근에는 이중 항혈소판 요법의 조기 중단에 대한 안전성과 효능을 강조하는 다른 여러 연구들이 발표되었습니다(표 2). 이러한 연구들은 허혈 발생률이 더 낮고, DAPT 기간을 단축할 수 있어 환자의 출혈 위험이 줄어든다는 사실을 일관되게 보고하고 있습니다. 또한 차세대 스텐트는 전체 사망률, 심근경색, 뇌졸중, 허혈로 인한 표적 병변 재혈관화 측면에서 일반 금속 스텐트보다 우수합니다. 이러한 연구들은 허혈 발생률이 더 낮고, DAPT 기간을 단축할 수 있어 환자의 출혈 위험이 줄어든다는 사실을 일관되게 보고하고 있습니다.10-14

표 2: 간소화된 이중 항혈소판 치료(DAPT) 요법을 조사한 최근 연구들의 요약.

표 2: 간소화된 이중 항혈소판 치료(DAPT) 요법을 조사한 최근 연구들의 요약.

사회 지침

최신의 증거를 바탕으로, 미국 심장 학회(The American College of Cardiology)와 미국 심장 협회(American Heart Association)는 DAPT 기간을 단축하기 위한 2a 등급(중등도) 권고안을 제시합니다. PCI를 받은 엄선된 환자는 이점이 위험보다 더 큰 1~3개월의 DAPT 후 P2Y12 억제제 단일 요법으로 안전하게 전환하고 aspirin을 중단할 수 있습니다.15

반대로, 유럽 심장 학회는 DAPT 기간에 대한 다음과 같은 지침을 제시합니다.16 ST분절 비상승 급성 관동맥 증후군(NSTE-ACS)에 대한 PCI 이후, 금기 사항이 아닌 한 스텐트 유형에 상관없이 강한 P2Y12 수용체 억제제와 aspirin을 병용한 DAPT를 일반적으로 12개월 동안 권장합니다. 그러나 고출혈 위험(예: PRECISE-DAPT score > 25 또는 ARC-HBR 기준 충족)과 같은 특정 임상 상황에서는 임상의가 허혈 및 출혈 위험, 부작용, 동반 질환, 병용 약물, 약물 가용성 등에 따라 DAPT 기간(12개월 미만)을 단축하거나 용법을 수정할 수 있습니다. 특히, 스텐트 삽입술을 받은 NSTE-ACS 환자 중 고출혈 위험이 있는 경우 3~6개월 후 P2Y12 수용체 억제제 중단을 고려해야 합니다. 최근(지난 30일) 출혈이 있거나 연기할 수 없는 수술이 임박한 경우와 같이 출혈 위험이 매우 높은 경우에는 aspirin과 clopidogrel을 1개월 동안 복용하는 것이 적절할 수 있습니다.

2022년, 미국 흉부외과 의사 협회(American College of Chest Physicians, ACCP)는 DES 삽입 후 DAPT 시기와 관련한 권고안을 업데이트했습니다.17 ACCP는 지난 3~12개월 이내에 스텐트를 삽입하고 DAPT를 진행 중인 선택적 수술이 예정된 환자에게 조건부 권고안을 제공합니다. ACCP는 3개월 이전에 스텐트를 삽입한 환자에게 P2Y12 억제제를 중단하는 것이 안전하다는 전문가 의견과 간접 증거를 바탕으로, 수술 전 P2Y12 억제제를 중단할 것을 권장합니다(표 3).

표 3: 수술 전 DAPT 단축을 위한 사회적 권고 사항.

표 3: 수술 전 DAPT 단축을 위한 사회적 권고 사항.

결론

2009년 APSF 뉴스레터 이후 DAPT 기간에 관한 심장학 분야의 패러다임이 극적으로 변경되었습니다. 차세대 스텐트 기술 덕분에 스텐트 혈전증이 감소했으며 심장학 전문가들은 안정적인 관상동맥 질환을 가진 환자들에게서 새로운 약물용출 스텐트에 대한 DAPT 권장 기간을 1~3개월로 줄였습니다. 새로운 스텐트의 성과 개선으로 BMS는 상대적으로 선호도가 떨어지며 시행 빈도가 낮아졌습니다. 응급 수술에서 DAPT 기간은 심장 전문의가 외과 및 마취 팀과 긴밀히 협력하여 결정해야 하며, 매우 짧은 DAPT를 시행할 수 있습니다. 차세대 스텐트의 향상된 안전성 증거를 바탕으로, 마취 전문가는 이러한 단기간 DAPT를 염두에 두고, 최근 스텐트 삽입 환자에게 최소 한 달의 항응고 기간이 권고될 수 있다는 사실을 인지해야 합니다.

 

Janak Chandrasoma(MD)는 캘리포니아주 로스앤젤레스 서던 캘리포니아 의과대학의 임상 마취과 부교수입니다.

Abigail Song(BS)은 캘리포니아주 로스앤젤레스 서던 캘리포니아 의과대학의 4학년 학생입니다.

Joseph W. Szokol(MD)은 캘리포니아주 로스앤젤레스 서던 캘리포니아 의과대학의 임상 마취과 교수입니다.

Antreas Hindoyan(MD)은 캘리포니아주 로스앤젤레스 서던 캘리포니아대학병원의 임상의학 조교수입니다.

저자들은 이해관계 상충이 없습니다.

참고 문헌

  1. Greenberg SB, Matten EC, Murphy GM, Vender JS. Perioperative coronary stent thrombosis: a continuing safety concern. APSF Newsletter. 2009;24:17. https://www.apsf.org/article/perioperative-coronary-stent-thrombosis-
    a-continuing-safety-concern/     Accessed August 8, 2024.
  2. Tsimikas S. Drug-eluting stents and late adverse clinical outcomes: lessons learned, lessons awaited. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2112–2115. PMID: 16697332
  3. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:299S–339S. PMID: 18574269
  4. Ueki Y, Bär S, Losdat S, et al. Validation of the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention and comparison with contemporary bleeding risk scores. EuroIntervention. 2020;16:371–379. PMID: 32065586
  5. Capodanno D, Morice MC, Angiolillo DJ, et al. Trial design principles for patients at high bleeding risk undergoing PCI. JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol. 2020;76:1468–1483. PMID: 32943165
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  7. Pivato CA, Reimers B, Testa L, et al. One-month dual antiplatelet therapy after bioresorbable polymer everolimus-eluting stents in high bleeding risk patients. J Am Heart Assoc. 2022;11:e023454. PMID: 35114814
  8. Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018;15;392:940–949. PMID: 30166073
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  10. Natsuaki M, Morimoto T, Yamamoto E, et al. One-year outcome of a prospective trial stopping dual antiplatelet therapy at 3 months after everolimus-eluting cobalt-chromium stent implantation: ShortT and OPtimal duration of Dual AntiPlatelet Therapy after everolimus-eluting cobalt-chromium stent (STOPDAPT) trial. Cardiovasc Interv Ther. 2016;31:196–209. PMID: 26518420
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