A embolia de líquido amniótico (AFE) é uma séria complicação exclusiva da paciente obstétrica caracterizada por um colapso cardiovascular agudo e profunda coagulopatia.¹ Apesar da AFE ser rara, com uma incidência de 1-2/100.000 gestações, é associada a uma taxa de 30 a 40% de mortalidade ou lesão neurológica permanente.^1,2 A AFE é a segunda principal causa de morte materna no dia do parto nos Estados Unidos.³ O reconhecimento precoce e um tratamento direcionado quando há suspeita de AFE são essenciais para o manejo bem-sucedido da doença e para a diminuição da morbidade. As mulheres que morrem de AFE têm menor probabilidade do que aquelas que sobrevivem de ter um profissional obstetra ou anestesista no momento da AFE,² destacando o papel essencial do reconhecimento precoce. Apesar de ser reconhecida como uma síndrome há mais de 100 anos, a etiologia da AFE permanece indefinida, o diagnóstico permanece clínico e o manejo é exclusivamente de suporte. O objetivo deste artigo é revisar a apresentação, o diferencial e o manejo da AFE bem como discutir possíveis caminhos para aprofundar nosso entendimento e gerenciamento dessa síndrome rara, mas potencialmente fatal. Dada a necessidade crítica de intervenção oportuna e focada para AFE, recomenda-se o desenvolvimento de medidas cognitivas específicas da instalação para auxiliar no manejo inicial.⁴

A histórica falta de critérios consistentes para o diagnóstico da AFE tornou desafiador definir a verdadeira incidência da síndrome e dificultou os esforços para avaliar as estratégias de tratamento. AFE é um diagnóstico clínico baseado em um colapso cardiorrespiratório e coagulopatia na ausência de outras condições suficientes para explicar esses sintomas: não há achados séricos ou histológicos específicos para AFE. A necessidade de confiar em critérios clínicos provavelmente resultou em super e subdiagnóstico, com subdiagnóstico de casos leves, bem como diagnóstico inapropriado de AFE em mulheres que ficaram gravemente doentes por outras causas. Dado que a AFE é considerada a causa menos evitável de morte materna,⁵ pode haver pressão médica legal para diagnosticar a AFE em alguns casos de mortalidade materna. Além disso, os critérios internacionais para diagnóstico da AFE variam consideravelmente,² e algumas definições incluem a presença de células epiteliais fetais em amostras histopatológicas de pulmões maternos após a morte, apesar da evidência de que a presença de células epiteliais fetais na circulação pulmonar materna não é específica nem sensível para AFE.^6,7 Em um esforço para padronizar o diagnóstico e o relato de AFE para fins de pesquisa, um painel de especialistas convocado pela Society for Materno-Fetal Medicine e pela Amniotic Fluid Embolism Foundation propôs critérios diagnósticos (comumente chamados de Níveis de Clark) para embolia de líquido amniótico para fins de pesquisa (Tabela 1).⁸

Tabela 1: Critério de diagnóstico para relatórios de pesquisa sobre embolia de líquido amniótico.⁸

*Uma pontuação >3 é considerada compatível com CIVD na gravidez
Contagem de plaquetas >100.000/mL = 0, <100.000/mL = 1, <50.000/mL = 2
Tempo de protrombina prolongado ou razão normalizada internacional (da linha de base): aumento de <25% = 0, aumento de 25 a 50% = 1, aumento de >50% = 2
Nível de fibrinogênio: >200 mg/dL = 0, <200 mg/dL = 1

A AFE deve ser diferenciada de outras causas de colapso cardiovascular em pacientes obstétricas. Em uma análise de casos submetidos ao Registro de AFE dos Estados Unidos, a hemorragia obstétrica foi o diagnóstico real mais comum em casos diagnosticados erroneamente como AFE.⁹ Embora uma hemorragia obstétrica grave possa causar hipotensão com risco de vida e distúrbios hemostáticos, ela pode ser diferenciada da AFE tanto pelo evento antecedente como pela ausência de comprometimento respiratório. A sepse está associada a hipotensão e pode causar hipóxia e coagulopatia, mas geralmente tem início insidioso e está associada a hiper ou hipotermia materna. A anafilaxia pode causar hipotensão ou hipóxia, mas não está associada a coagulopatia e ocorre em associação de exposição a um alérgeno, como um medicamento, látex ou produtos para a pele com clorexidina. Complicações anestésicas, como o bloqueio neuroaxial alto, podem estar associadas a hipotensão e comprometimento respiratório, mas não incluem coagulopatia e podem ser diferenciadas da AFE pela associação com a anestesia neuroaxial. Embora a embolia pulmonar venosa ou a embolia pulmonar gasosa possam causar hipotensão e hipóxia, não são comumente associadas a uma coagulopatia. Da mesma forma, o colapso hemodinâmico de etiologia cardíaca primária, como infarto agudo do miocárdio, não se apresenta como uma coagulopatia e ocorre tipicamente no contexto clínico de pacientes com fatores de risco conhecidos ou patologia cardíaca reconhecida.

Os critérios descritos na Tabela 1 são tendenciosos em relação à especificidade em oposição à sensibilidade e, portanto, alguns casos de AFE podem não atender a esses critérios rígidos. Uma definição um pouco mais liberal foi determinada por meio de um processo Delphi por um painel de especialistas reunido pela International Network of Obstetric Surveillance Systems (INOSS): colapso cardiorrespiratório agudo dentro de 6 horas após o trabalho de parto, parto ou membranas rompidas, sem outra causa identificável, seguido por coagulopatia aguda nas mulheres que sobrevivem ao evento inicial.¹⁰ Em uma análise de casos submetidos ao registro de AFE dos Estados Unidos, 12% dos casos foram considerados atípicos por não atenderem a todos os critérios de pesquisa, mas, no entanto, foram considerados na revisão de especialistas como representando AFE.⁹ Em contraste, o INOSS constatou que 31% dos casos² identificados pelas instituições cumpriam o INOSS, mas não os Níveis de Clark, sendo a falta de evidência de DIC a razão mais comum para não cumprir os Níveis de Clark. Em nível prático, embora a obtenção de estudos laboratoriais para avaliar o estado da coagulação possa ser essencial no manejo de um paciente gravemente enfermo, isso pode não ocorrer, ou pode não ocorrer no prazo apropriado, no contexto da ressuscitação em andamento.

Alguns pacientes com AFE apresentarão parada cardíaca como seu primeiro sintoma reconhecido: para esses pacientes, o manejo inicial deve se concentrar no oferecimento de suporte cardíaco avançado de alta qualidade, conforme descrito na American Heart Association Scientific Statement on Cardiac Arrest in Pregnancy.¹¹ As principais considerações em pacientes grávidas com mais de 20 semanas de idade gestacional incluem deslocamento uterino esquerdo, priorização da oxigenação e manejo das vias aéreas e cesariana perimortem (histerotomia de emergência) para aliviar a compressão aorto-cava e ajudar na ressuscitação materna dentro de 5 minutos após a parada, se o retorno da circulação espontânea (RCE) não tiver sido alcançado, independentemente da viabilidade fetal. Para pacientes com AFE que não apresentam parada cardíaca ou nas quais o RCE é alcançado, a hipertensão pulmonar aguda e a insuficiência ventricular direta são tipicamente uma apresentação inicial primária.¹² A insuficiência ventricular direita pode evoluir para insuficiência ventricular esquerda com deterioração clínica contínua. A ultrassonografia cardíaca focalizada (transtorácica ou transesofágica) está dentro do escopo de profissionais de anestesia adequadamente treinados, fornece informações valiosas de diagnóstico e pode ser usada para orientar a terapia.^13,14 Norepinefrina ou epinefrina podem ser apropriadas dependendo da extensão do colapso circulatório, considerando o uso de dobutamina ou milrinona para suporte inotrópico e óxido nítrico inalado ou epoprostenol como vasodilatadores pulmonares.^4,12 Como esses agentes não estão rotineiramente disponíveis na maioria das unidades de trabalho de parto e parto, a fenilefrina e a epinefrina podem ser apropriadas nas fases iniciais da ressuscitação, e os locais e processos para obter rapidamente suporte inotrópico avançado e vasodilatadores pulmonares devem ser identificados em sessões de planejamento específicas da instituição e claramente apresentados em ajudas cognitivas. Da mesma forma, a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser considerada precocemente se estiver disponível institucionalmente, e as ajudas cognitivas devem incluir as informações de contato da ECMO. A administração excessiva de fluidos deve ser evitada na presença de insuficiência ventricular direita.

Pacientes que sobrevivem a um colapso cardiorrespiratório inicial associado a AFE desenvolvem uma coagulopatia profunda. O teste viscoelástico pode ajudar a orientar o manejo racional de hemoderivados e concentrados de fator de coagulação,¹⁵ embora a ressuscitação empírica baseada em proporção possa ser necessária diante de uma hemorragia hemodinamicamente significativa em andamento. Vários relatos de casos e séries de casos sugerem hiperfibrinólise durante a AFE,^16,17 e a administração de ácido tranexâmico (1 g IV em 10 minutos, com a possibilidade de uma dose adicional de 1 g após 30 minutos com sangramento contínuo) é recomendada⁴ com base no estudo WOMAN¹⁸ apesar da falta de evidências específicas de eficácia na AFE. A administração de uma fonte concentrada de fibrinogênio (concentrado de fibrinogênio ou crioprecipitado) também foi associada a melhores resultados,² consistente com o papel estabelecido para tratar hipofibrinogenemia em hemorragia obstétrica. A atonia uterina pode ser antecipada e tratada profilaticamente para limitar ainda mais a perda sanguínea pós-parto.

Enquanto múltiplos “tratamentos” para embolia de líquido amniótico têm sido propostos em relatos de caso ou sugeridos em discussões sobre a síndrome, nenhum é universalmente aceito ou baseado em evidências. Os tratamentos propostos incluem hidrocortisona,¹⁹ emulsão lipídica,²⁰ inibidor de C1 esterase²¹ e a combinação de atropina, ondansetrona e trometamol cetorolaco, mais conhecido como “A-OK”^22,23 Apesar da hidrocortisona ser efetiva no tratamento da insuficiência adrenal e desempenhar um papel de controle de reações alérgicas, a emulsão lipídica ser efetiva na toxicidade sistêmica do anestésico local e o inibidor de C1 esterase ser efetivo no tratamento e prevenção de angioedema hereditário, não há evidência que apoie o uso desses agentes no tratamento de AFE. Da mesma maneira, a atropina é um antídoto em casos de síndrome colinérgica, mas não há evidências quanto a efetividade da atropina, ondansetrona e trometamol cetorolaco no tratamento de AFE. A menos ou até que pesquisas adicionais demonstrem a eficácia de quaisquer tratamentos relatados de casos para AFE, eles não devem desviar a atenção da prioridade de cuidados de suporte eficazes.

A AFE é um evento raro e potencialmente catastrófico. Como em todos esses eventos, as sessões de questionamentos após o evento são cruciais para oferecer o suporte aos funcionários afetados e identificar as oportunidades de melhoria. Além disso, é recomendado entrar em contato com a Amniotic Fluid Embolism Foundation (https://afesupport.org/) para todos os casos suspeitos, pois ela oferece uma fonte adicional de suporte para o paciente e sua família. Além disso, a AFE Foundation mantém um registro biorrepositório que facilita a pesquisa desta síndrome rara com o objetivo de transformar a AFE em uma condição previsível, evitável e tratável. Até que esses avanços ocorram, o reconhecimento rápido e um cuidado de suporte de alta qualidade são essenciais para diminuir a morbidade por AFE.

David Arnolds, MD, PhD, é professor assistente clínico de Anestesiologia, Obstetrícia e Ginecologia da University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MI.

O autor não apresenta conflitos de interesse.

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