Volume 7, No. 2 • June 2024   Issue PDF

Общество анестезиологии и медицины сна: Рекомендации по обеспечению безопасности пациентов с обструктивным апноэ во время сна в периоперационный период

by Мандип Сингх (Mandeep Singh), бакалавр медицины и хирургии, дипломированный врач, магистр естественных наук, член Королевского колледжа терапевтов и хирургов Канады (FRCPC); Дженнифер Э. Домингес, дипломированный врач, магистр здравоохранения; Мелани Лайонс (Melanie Lyons), доктор философии, практикующий средний медицинский работник в области неотложной помощи; Сатья Кришна Рамачандран (Satya Krishna Ramachandran), дипломированный врач, магистр делового администрирования; Бхаргави Гали (Bhargavi Gali), дипломированный врач, магистр управления здравоохранения

ВВЕДЕНИЕ

Общество анестезиологии и медицины сна (Society of Anesthesia and Sleep Medicine, SASM) было основано в 2010 году в рамках сотрудничества между анестезиологами и специалистами в области сна, направленного на обеспечение периоперационной безопасности пациентов с нарушениями сна. Обструктивное апноэ во время сна (ОАС) — одно из расстройств сна, которое признано фактором риска периоперационных осложнений1,2. SASM участвует в исследованиях и обучении по ведению пациентов с ОАС и высоким риском недиагностированного ОАС в периоперационном периоде, а также разрабатывает рекомендации по безопасному оказанию помощи3–5. Другие расстройства сна могут влиять на предоставление оптимальной помощи в периоперационном периоде, и SASM продолжает работу по выявлению, а также устранению пробелов в знаниях врачей, чтобы помочь оптимизировать результаты лечения пациентов3–7.

SASM продолжает определять текущие образовательные и исследовательские потребности, а также использует опыт специалистов по сну и анестезиологов для предоставления рекомендаций по профилактике и выявлению неблагоприятных событий в периоперационном периоде (рисунок 1).

Рисунок 1: Призыв к стимулированию обучения (Don’t Look Up) Общества анестезиологии и медицины сна, а также совместным усилиям по исследованию здоровья периоперационного сна и инновациям.<br />SAMBA: Общество амбулаторной анестезии; SASM: Общество анестезиологии и медицины сна; SOAP: Общество акушерской анестезии и перинатологии; SOCCA: Общество анестезиологов-реаниматологов.

Рисунок 1: Призыв к стимулированию обучения (Don’t Look Up) Общества анестезиологии и медицины сна, а также совместным усилиям по исследованию здоровья периоперационного сна и инновациям.
SAMBA: Общество амбулаторной анестезии; SASM: Общество анестезиологии и медицины сна; SOAP: Общество акушерской анестезии и перинатологии; SOCCA: Общество анестезиологов-реаниматологов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

SASM разрабатывает рекомендации по послеоперационному ведению пациентов с ОАС

ОАС — распространенное расстройство дыхания, связанное со сном и возникающее в периоперационном периоде — характеризуется повторяющимся коллапсом верхних дыхательных путей, что может привести к снижению насыщения кислородом во время сна и повышению риска развития хронических сердечно-сосудистых заболеваний8. В хирургической популяции частота ОАС выше, чем в общей популяции9. В ретроспективном когортном исследовании 819 хирургических пациентов прошли лабораторную или портативную полисомнографию (ПСГ). Клинический диагноз ОАС был установлен на основании анализа карт, проведенного хирургами и анестезиологами, которые не знали о результатах ПСГ. Среди 267 пациентов, у которых до операции было выявлено умеренное или тяжелое ОАС, 92 % (n = 245) не были диагностированы хирургами, а 60 % (n = 159) не прошли диагностику у анестезиологов10. Эти данные ассоциируются с увеличением числа периоперационных осложнений2 и, как следствие, увеличением расходов на госпитализацию и ресурсы11–14.

Несмотря на распространение рекомендаций по предоперационному скринингу3 и интраоперационному ведению4 пациентов с ОАС, пробелы в научно обоснованных рекомендациях по послеоперационному ведению сохраняются. Разработка научно обоснованной системы классификации пациентов с подтвержденным или подозреваемым ОАС имеет решающее значение при их поступлении после операции, чтобы обеспечить разумное распределение ресурсов для лечения и улучшения ОАС. Кроме того, отсутствует ясность по консультированию пациентов после выписки, что обусловливает необходимость разработки научно обоснованных рекомендаций, созданных в сотрудничестве с защитниками интересов пациентов. Эти рекомендации крайне важны для пациентов, перенесших амбулаторную операцию, которые возвращаются домой в тот же день после вмешательства, часто под опиоидной анальгезией. Кроме того, значительная часть госпитализированных пациентов, которые сначала находятся под пристальным наблюдением в палате посленаркозного наблюдения (Post Anesthesia Care Unit, PACU), а также отделении интенсивной терапии (Intensive Care Unit, ICU), затем переводятся в палаты профильных отделений, где мониторинг может быть недостаточным для раннего выявления жизненно важных изменений в вентиляции15.

Чтобы устранить эти пробелы в знаниях, SASM совместно с Обществом амбулаторной анестезии (Society for Ambulatory Anesthesia, SAMBA) и Обществом анестезиологов-реаниматологов (Society of Critical Care Anesthesiologists, SOCCA) разработало научно обоснованные рекомендации по послеоперационному ведению пациентов с ОАС. Эта инициатива призвана дополнить научно обоснованные рекомендации SASM по предоперационному3 и интраоперационному4 ведению ОАС, а также консенсус SAMBA по амбулаторному ведению таких пациентов16. Совместная группа по разработке руководящих принципов работает над рекомендациями по стратификации риска и выявлению ОАС, режиму послеоперационной анальгезии, вариантам лечения ОАС в послеоперационном периоде, стандартам мониторинга и вопросам послеоперационной выписки, включая консультирование пациентов.

В соответствии с нашей миссией по развитию совместного, научно обоснованного периоперационного ведения, SASM предлагает рекомендации, основанные на экспертном мнении, по ведению пациентов с ОАС, которые обеспечивают широкий спектр стратегий от предоперационного скрининга до послеоперационного наблюдения17 (таблица 1).

Таблица 1. Стратегии периоперационного ведения пациентов с обструктивным апноэ во время сна17.

Таблица 1: Стратегии периоперационного ведения пациентов с обструктивным апноэ во время сна<sup>17</sup>.

ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ О ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОАС

Чтобы оценить уровень осведомленности и практики среди медицинских работников, связанных с ОАС, SASM при поддержке фонда Американской академии медицины сна (American Academy of Sleep Medicine, AASM) провела исследование в нескольких учреждениях. Это обширное исследование охватило девять известных академических учреждений и включало в себя врачей, проходящих обучение, и квалифицированных медработников (Advanced Practice Provider, APP) в области анестезиологии, внутренних болезней, семейной медицины, хирургии, акушерства и гинекологии, что позволило получить ценную информацию о периоперационном лечении ОАС18. И врачи, проходящие обучение, и APP сообщили, что не считают свою подготовку по ОАС надлежащей. Только 51 %, из которых 82 % в анестезиологии, 34 % в хирургии, а также 12 % в акушерстве и гинекологии, сообщили, что считают свою подготовку надлежащей. По всем специальностям 77 % хотели бы получить дополнительную подготовку. На вопрос об обучении оценке ОАС в периоперационном периоде только 38 % всех участников ответили, что чувствуют себя достаточно подготовленными. Среди них — 84 % в анестезиологии, 33 % в хирургии, а также 15 % в акушерстве и гинекологии. Эта возможность улучшить клиническую практику отразилась на восприятии участниками их подготовки.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОК АКУШЕРСКОГО ПРОФИЛЯ С ОАС

Заболеваемость матерей связывают с ОАС

Недавние исследования подчеркнули материнскую заболеваемость, связанную с ОАС; особенно часто ее связывают с гипертензивными расстройствами во время беременности и гестационным сахарным диабетом19–23. Тем не менее, взаимосвязь ОАС у матерей с неонатальными исходами, такими как преждевременные роды, показатели по шкале Апгар и низкий вес при рождении, остается спорной24–27. Беременность — это динамичное состояние, во время которого физиологические изменения и увеличение веса, наряду с патофизиологическими изменениями, связанными с такими состояниями, как преэклампсия, ставят перед медицинскими специалистами особые задачи по выявлению, диагностике и лечению ОАС, которые не были рассмотрены в доступной литературе. Поэтому SASM совместно с Обществом акушерской анестезии и перинатологии (Obstetric Anesthesia and Perinatology, SOAP) созвала рабочую группу экспертов для анализа имеющихся данных и разработки рекомендаций по выявлению, диагностике, а также ведению пациентов с ОАС во время беременности, включая экспертное обсуждение в случаях отсутствия необходимой информации. В состав мультидисциплинарного комитета вошли анестезиологи, специалисты по медицине сна и ученые-исследователи, а также перинатологи и научный библиограф. Эти рекомендации были опубликованы в журнале Obstetrics and Gynecology в августе 2023 года (https://journals.lww.com/greenjournal/abstract/2023/08000/society_of_anesthesia_and_sleep_medicine_and_the.22.aspx)28.

Согласно указаниям, не рекомендуется проводить скрининг на ОАС всем беременным. Его следует делать только пациенткам, которые уже имеют факторы риска ОАС, включая ИМТ > 30 кг/м2, гипертонические расстройства, связанные с беременностью, или гестационный диабет во время текущей или предыдущей беременности. Рекомендуемое время для скрининга — между 6‑й и 29‑й неделями беременности. Комитет по разработке рекомендаций (Guideline committee) рассмотрел несколько инструментов скрининга ОАС, которые изучались в популяции беременных, и предположил, что утвержденные инструменты показывают наибольшую перспективу для прогнозирования ОАС в этой популяции. В рекомендациях по диагностике ОАС у беременных особое внимание уделяется проведению домашнего тестирования сна, когда это необходимо, а также повторной проверке после родов в связи с динамическими изменениями дыхательных путей, происходящими во время и после беременности. В руководстве по лечению подчеркивается отсутствие доказательств того, что лечение ОАС изменяет какой-либо конкретный исход беременности, однако оно по-прежнему показано при беременности для устранения симптомов, изменения объективных показателей ОАС и улучшения качества жизни. Это первые рекомендации, в которых рассматриваются особые аспекты лечения ОАС у беременных женщин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Интеграция комплексного подхода SASM в непрерывный процесс лечения ОАС (от предоперационной оценки до послеоперационного и долгосрочного ведения) подчеркивает необходимость многогранной стратегии. Статья представляет собой последовательное изложение, которое согласуется с главной целью общества по повышению безопасности пациентов, а также улучшению результатов в анестезиологии и медицине сна.

 

Мандип Сингх, дипломированный врач, является ассистентом кафедры анестезиологии в Университете Торонто (University of Toronto), г. Торонто, Канада.

Дженнифер Домингес, дипломированный врач, является ассистентом кафедры анестезиологии в Дьюкском университете (Duke University), г. Дарем, штат Северная Каролина.

Мелани Лайонс, доктор философии, практикующий средний медицинский работник в области неотложной помощи, является адъюнкт-профессором Школы сестринского дела Пенсильванского университета (University of Pennsylvania School of Nursing), г. Филадельфия, штат Пенсивальния.

Сатья Кришна Рамачандран, дипломированный врач, магистр делового администрирования, является ассистентом кафедры анестезиологии в Медицинском центре Бет-Изрейел‑Диконесс Гарвардского университета (Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard University), г. Бостон, штат Массачусетс.

Бхаргави Гали, дипломированный врач, магистр управления здравоохранения, является ассистентом кафедры анестезиологии и периоперационной медицины в Клинике Мейо (Mayo Clinic), г. Рочестер, штат Миннесота.

Мандип Сингх и Дженнифер Домингес, дипломированные врачи, а также Мелани Лайонс, доктор философии, практикующий средний медицинский работник в области неотложной помощи, заявили об отсутствии конфликта интересов. Сатья Кришна Рамачандран, дипломированный врач, магистр делового администрирования, получил гонорары и финансирование на проведение исследований от компании Fresnius Kabi USA. Бхаргави Гали, дипломированный врач, магистр управления здравоохранения, является членом комитета по мониторингу данных компании Takeda.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc. 2001;76:897–905. PMID: 11560300.
  2. Opperer M, Cozowicz C, Bugada D, et al. Does obstructive sleep apnea influence perioperative outcome? a qualitative systematic review for the Society of Anesthesia and Sleep Medicine Task Force on preoperative preparation of patients with sleep-disordered breathing. Anesth Analg. 2016;122:1321–1334. PMID: 27101493.
  3. Chung F, Memtsoudis S, Krishna Ramachandran S, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine guideline on preoperative screening and assessment of patients with obstructive sleep apnea. Anesth Analg. 2016;123:452–473. PMID: 27442772.
  4. Memtsoudis SG, Cozowicz C, Nagappa M, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine guideline on intraoperative management of adult patients with obstructive sleep apnea. Anesth Analg. 2018;127:967–987. PMID: 29944522.
  5. Hillman DR, Carlucci M, Charchaflieh JG, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine position paper on patient sleep during hospitalization. Anesth Analg. 2023;136:814–824. PMID: 36745563.
  6. Sibley D, Sellers D, Randall I, et al. Evaluating the effect of preoperative interventions on sleep health in the perioperative period: a systematic review. J Sleep Res. December 2023. PMID: 38124447.
  7. Butris N, Tang E, Pivetta B, et al. The prevalence and risk factors of sleep disturbances in surgical patients: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2023;69:101786. PMID: 37121133.
  8. Peppard PE, Hagen EW. The last 25 years of obstructive sleep apnea epidemiology—and the next 25? Am J Respir Crit Care Med. 2018;197:310–312. PMID: 29035088.
  9. Memtsoudis SG, Besculides MC, Mazumdar M. A rude awakening—the perioperative sleep apnea epidemic. N Engl J Med. 2013;368:2352–2353. PMID: 23782177.
  10. Singh M, Liao P, Kobah S, et al. Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2013;110:629–636. PMID: 23257990.
  11. Kaw R, Chung F, Pasupuleti V, et al. Meta-analysis of the association between obstructive sleep apnoea and postoperative outcome. Br J Anaesth. 2012;109:897–906. PMID: 35231774.
  12. Bolden N, Posner KL, Domino KB, et al. Postoperative critical events associated with obstructive sleep apnea: results from the Society of Anesthesia and Sleep Medicine Obstructive Sleep Apnea Registry. Anesth Analg. 2020;131:1032–1041. PMID: 32925320.
  13. Memtsoudis SG, Stundner O, Rasul R, et al. The impact of sleep apnea on postoperative utilization of resources and adverse outcomes. Anesth Analg. 2014;118:407–418. PMID: 24445639.
  14. Chan MTV, Wang CY, Seet E, et al. Association of unrecognized obstructive sleep apnea with postoperative cardiovascular events in patients undergoing major noncardiac surgery. JAMA. 2019;321:1788–1798. PMID: 31087023.
  15. Khanna AK, Hoppe P, Saugel B. Automated continuous noninvasive ward monitoring: future directions and challenges. Crit Care. 2019;23:194. PMID: 31146792.
  16. Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ, Chung F. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth Analg. 2012;115:1060–1068. PMID: 22886843.
  17. Cloward T, and the SASM Clinical Committee. Recommendations for the perioperative evaluation and management of patients with sleep apnea. Educational Resources. Society of Anesthesia and Sleep Medicine. https://sasmhq.org/docs/SASM_GuidelinesRecommendations_EDIT120716.pdf. Accessed April 2024.
  18. Lyons MM, Gali B, Auckley D, et al. Perceptions of the need for perioperative OSA education: an interdisciplinary and multi-institutional survey. Sleep. 2022;45:A163–A164. doi.org/10.1093/sleep/zsac079.360.
  19. Facco FL, Parker CB, Reddy UM, et al. Association between sleep-disordered breathing and hypertensive disorders of pregnancy and gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2017;129:31–41. PMID: 27926645.
  20. Yang Z, Zhu Z, Wang C, et al. Association between adverse perinatal outcomes and sleep disturbances during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Matern Neonatal Med. 2022;35:166–174. PMID: 31902261.
  21. Bourjeily G, Danilack VA, Bublitz MH, et al. Obstructive sleep apnea in pregnancy is associated with adverse maternal outcomes: a national cohort. Sleep Med. 2017;38:50–57. PMID: 29031756.
  22. Bourjeily G, Danilack VA, Bublitz MH, et al. Maternal obstructive sleep apnea and neonatal birth outcomes in a population based sample. Sleep Med. 2020;66:233–240. PMID: 31981755.
  23. Louis JM, Mogos MF, Salemi JL, et al. Obstructive sleep apnea and severe maternal-infant morbidity/mortality in the United States, 1998–2009. Sleep. 2014;37:843–849. PMID: 24790262.
  24. Ding X-X, Wu Y-L, Xu S-J, et al. A systematic review and quantitative assessment of sleep-disordered breathing during pregnancy and perinatal outcomes. Sleep Breath. 2014;18:703–713. PMID: 24519711.
  25. Bin YS, Cistulli PA, Ford JB. Population-based study of sleep apnea in pregnancy and maternal and infant outcomes. J Clin Sleep Med. 2016;12:871–877. PMID: 27070246.
  26. Chen Y-H, Kang J-H, Lin C-C, et al. Obstructive sleep apnea and the risk of adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:136.e1-136.e5. PMID: 29031756.
  27. Liu L, Su G, Wang S, Zhu B. The prevalence of obstructive sleep apnea and its association with pregnancy-related health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Sleep Breath. 2019;23:399–412. PMID: 30255484.
  28. Dominguez JE, Cantrell S, Habib AS, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology consensus guideline on the screening, diagnosis, and treatment of obstructive sleep apnea in pregnancy. Obstet Gynecol. 2023;142:403–423. PMID: 37411038.