Volume 7, No. 3 • October 2024   Issue PDF

Ошибки назначения лекарственных препаратов в периоперационном периоде у детей

by Дипломированные врачи Йинг Ева Лу-Боэттчер (Ying Eva Lu-Boettcher) и Рахул Кока (Rahul Koka)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ОШИБОК

Медикаментозная ошибка — ошибка, которую допустили в процессе лечения и которая может нанести вред пациенту.1 Как правило, в периоперационной практике о них сообщается крайне редко. Частоту медикаментозных ошибок трудно точно определить, поскольку существует небольшое количество исследований, в ходе которых изучали, как анестезиологи справляются с процессом заказа и введения лекарств. По данным одного большого институционального исследования, проведенного среди взрослых пациентов, частота медикаментозных ошибок, о которых сообщалось, составляет 0,004 % (10/280 488), в то время как частота ошибок, зарегистрированных в ходе непосредственного наблюдения, — 5,3 % (193/3671). Согласно этой информации, можно сказать, что сообщается только о серьезных медикаментозных ошибках, после которых были выявлены последствия.2 По данным самоотчетов, частота таких случаев во время проведения детской анестезии составляет от 0,01 % (276/2 316 635) до 1,92 % (37/1925).3-4,7 У педиатрических пациентов наблюдаются значительные изменения массы тела, что может привести к неточностям во время расчета дозировки. В связи с этим у детей по сравнению со взрослыми существует повышенный риск возникновения медикаментозных ошибок и последствий в результате таких случаев.6

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ОШИБОК

Анестезиологи работают в условиях высокой интенсивности, где в ходе различных клинических сценариев им необходимо быстро вводить несколько доз и классов препаратов. В связи с такой обстановкой могут возникать медикаментозные ошибки. Более того, анестезиологи обычно берут на себя ответственность за весь процесс применения лекарств, в том числе их назначение, введение, а также подготовку. В ходе такого процесса существуют определенные риски (см. рис. 1).

Рисунок 1. Первичные педиатрические медикаментозные ошибки во время периоперационной обстановки на разных этапах работы с препаратами: подготовка, назначение и введение. Адаптировано и изменено с разрешения Lobaugh LMY et al. Anesth Analg. 2017; 125:936–942.7

Рисунок 1. Первичные педиатрические медикаментозные ошибки во время периоперационной обстановки на разных этапах работы с препаратами: подготовка, назначение и введение. Адаптировано и изменено с разрешения Lobaugh LMY et al. Anesth Analg. 2017; 125:936–942.7

Сотрудники национальной организации по вопросам качества детской анестезии Wake Up Safe выявили, что слабительные и снотворные препараты, а также опиоиды являются наиболее распространенными лекарствами, при использовании которых возникают ошибки.

Также было установлено, что наибольшее количество медикаментозных ошибок возникает во время введения препарата (179 случаев). Если говорить о назначении лекарства (неправильная доза), то показатель составляет 67, а при подготовке — 30 (см. рис. 2 на следующей странице). Самой распространенной ошибкой при введении препарата является неправильная доза (84 случая), на втором месте — использование другого шприца (случайное введение неправильного препарата, 49 случаев). 57 Случаев (21 %) зафиксированных медикаментозных ошибок были связаны с инфузиями лекарств, а не введением болюсной дозы. Следует отметить, примерно 97 % таких случаев удалось предотвратить.7

Рисунок 2. Частота периоперационных медикаментозных ошибок у педиатрических пациентов и этапы работы с препаратами (введение, назначение и подготовка).<br /><br /> Адаптировано и изменено с разрешения Lobaugh LMY et al. Anesth Analg. 2017; 125:936–942.7

Рисунок 2. Частота периоперационных медикаментозных ошибок у педиатрических пациентов и этапы работы с препаратами (введение, назначение и подготовка).

Адаптировано и изменено с разрешения Lobaugh LMY et al. Anesth Analg. 2017; 125:936–942.7

КОНТРОЛЬ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ОШИБОК ВО ВРЕМЯ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВ

Критическим этапом введения лекарств является нажатие шприца или начало инфузии,8 после этого состояние пациента может быстро и необратимо измениться. Поэтому во время введения препарата существует вероятность возникновения медикаментозной ошибки и нанесения вреда пациенту. Благодаря некоторым технологическим и процессным вмешательствам можно предотвратить или уменьшить риск возникновения последствий после медикаментозных ошибок (см. табл. 1).

Таблица 1. Благодаря технологическим и процессным вмешательствам можно снизить риск возникновения медикаментозных ошибок.

Таблица 1. Благодаря технологическим и процессным вмешательствам можно снизить риск возникновения медикаментозных ошибок.

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ОШИБКИ

Для детей следует рассмотреть конкретные научно обоснованные методы смягчения последствий (см. рис. 3).

Рисунок 3. Анализ рисков интраоперационных медикаментозных ошибок по методу «Галстук-бабочка». <br /><br /> POC — место оказания медицинской помощи

Рисунок 3. Анализ рисков интраоперационных медикаментозных ошибок по методу «Галстук-бабочка».

POC — место оказания медицинской помощи

AMT является формальным и стандартизированным методом организации лекарств на рабочем месте анестезиолога. Благодаря этой модели можно снизить когнитивную нагрузку, облегчить выбор необходимых шприцов, а также предотвратить риск введения неправильного лекарства.9 В автономной академической больнице провели исследования, в ходе которого выяснилось, что применение AMT способствует снижению возникновения ошибок во время дозирования препаратов (с 10,4 до 2,4 случаев на введение 100 медикаментов). Благодаря использованию AMT во время фазы 2 снизилась частота возникновения ежемесячных ошибок у педиатрических пациентов (с 1,24 до 0,65 случаев на 1000 анестезий). Если говорить об ошибках, с которыми сталкивались пациенты, то с помощью применения AMT уменьшились случаи введения неправильного препарата, возникновения просчетов и назначения лекарств в ошибочное время (с 0,80 до 0,26 случаев на 1000 анестезий).9

Еще одним способом предотвращения последствий является использование предварительно заполненных шприцов. Многие группы по безопасности пациентов, в том числе и представители APSF и Wake Up Safe, призывают применять такие шприцы, поскольку благодаря им можно обеспечить стандартизированную и расширенную маркировку, а также предоставить уже заранее приготовленные дозы лекарств.10-12 С помощью такого метода можно уменьшить количество ошибок, например приготовление другой пробирки/ампулы, а также снизить риск использования неправильного шприца.11 В качественном исследовании 2016 года специалисты сравнили применения предварительно заполненных и наполняемых шприцов, используя систему уязвимости (SV). SV — это деятельность или событие, благодаря которым можно потенциально снизить безопасность и эффективность рабочего процесса врача, а также увеличить расходы на лекарства и растраты.12 При использовании наполняемых шприцов было выявлено больше SV, чем при предварительно заполненных, в том числе ошибки из-за неразборчивого почерка и схожей упаковки лекарств.12 Несмотря на высокий уровень безопасности, были случаи возникновения медикаментозных ошибок, связанных с использованием похожих по внешнему виду предварительно заполненных шприцев, которые были изготовлены разными производителями. В этих отчетах подчеркивается важность выбора заранее наполненных фармацевтических препаратов, соответствующих стандартам Американского общества испытаний и материалов (American Society for Testing and Materials), а также их визуального отличия после подготовки к использованию.13–14

Третьим способом является применение систем сканирования штрихкодов в месте оказания медицинской помощи.15–17 Согласно результатам обсервационного исследования, в ходе которого изучали эффективность внедрения технологии по проверке лекарств по штрихкоду в стационарном лечении взрослых пациентов, частота возникновения ошибок, связанных с дозировкой, введением, применением препарата неправильным путем, а также составлением документации, сократилась на 41 %, в то время как частота возникновения побочных эффектов после приема лекарств — на 51 %.15 В ходе исследования 2022 года, которое проводилось в четвертичной академической детской больнице, выявили, что благодаря внедрению электронной системы маркировки частота среднего ежедневного показателя возникновения ошибок, связанных с несоответствием медикаментов, снизилась на 3,6 %. До внедрения этой системы этот коэффициент составлял 9,7 %, а после — 6,1 % (X21 = 43,9; P < 0,0001)16 Среди недостатков стоить отметить удобство использования, соответствие требованиям, стоимость и доступность.15–17 Несмотря на то, что технологии могут быть невероятно эффективными, их необходимо правильно использовать, чтобы снизить количество медикаментозных ошибок. Если применять технологию не по назначению, это может привести к потенциальной опасности. Например, сканирование штрихкодов является отличным решением только в том случае, если системы подсоединены к электронным медицинским картам (ЭМК) пациентов и предоставленный штрихкод зарегистрирован должным образом. Кроме того, при использовании такой технологии в месте оказания медицинской помощи требуется взаимодействовать с сотрудниками аптек для предоставления обновлений системы, изменения этикеток, а также управления дефицитом лекарств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно данным опубликованных исследований, в ходе непосредственного наблюдения за работой анестезиологов в операционной, частота медикаментозных ошибок составляет до 5 %.2 Было установлено, что медикаментозные ошибки возникают в 3 раза чаще во время проведения процедур у педиатрических пациентов, чем у взрослых. Частота побочных эффектов после приема лекарств чаще всего наблюдается среди новорожденных. Потенциальными стратегиями по снижению риска медикаментозных ошибок являются использование предварительно заполненных шприцев, применение поддержки принятия решений по вопросам ЭМК, средств по организации препаратов, а также систем сканирования штрихкодов.

 

Йинг Ева Лу-Боэттчер (Ying Eva Lu-Boettcher), дипломированный врач, является доцентом кафедры анестезиологии Школы медицины и общественного здравоохранения при Университете Висконсина (University of Wisconsin School of Medicine and Public Health), г. Мэдисон, шт. Висконсин, США.

Рахул Кока (Rahul Koka), дипломированный врач, является доцентом кафедры анестезиологии и реаниматологии в Школе медицины при Университете Джонса Хопкинса (Johns Hopkins University School of Medicine), г. Балтимор, штат Мэриленд, США.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Aronson JK. Medication errors: definitions and classification. Br J Clin Pharmacol. 2009;67:599–604. PMID: 19594526.
  2. Nanji KC, Patel A, Shaikh S, et al. Evaluation of perioperative medication errors and adverse drug events. Anesthesiology. 2016;124:25–34. PMID: 26501385
  3. Gariel C, Cogniat B, Desgranges FP, et al. Incidence, characteristics, and predictive factors for medication errors in paediatric anaesthesia: a prospective incident monitoring study. Br J Anaesth. 2018;120:563–570. PMID: 29452813
  4. Feinstein MM, Pannunzio AE, Castro P. Frequency of medication error in pediatric anesthesia: a systematic review and meta-analytic estimate. Paediatr Anaesth. 2018;28:1071–1077. PMID: 30375106
  5. Leahy IC, Lavoie M, Zurakowski D, et al. Medication errors in a pediatric anesthesia setting: Incidence, etiologies, and error reduction strategies. J Clin Anesth. 2018;49:107–111. PMID: 29913393
  6. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA. 2001;285:2114–2120. PMID: 11311101
  7. Lobaugh LMY, Martin LD, Schleelein LE, et al. Medication errors in pediatric anesthesia: a report from the Wake Up Safe Quality Improvement Initiative. Anesth Analg. 2017; 125:936–942. PMID: 28742772. PMID: 28742772
  8. Muschara T, Farris R, Marinus J. Critical steps: managing what must go right in high-risk operations. 1st edition, CRC Press, 2021.
  9. Grigg EB, Martin LD, Ross FJ, et al. Assessing the impact of the anesthesia medication template on medication errors during anesthesia: a prospective study. Anesth Analg. 2017;24:1617–1625. PMID: 28079581
  10. Wahr JA, Abernathy JH 3rd, Lazarra EH, et al. Medication safety in the operating room: literature and expert-based recommendations. Br J Anaesth. 2017;118:32–43. PMID: 28039240
  11. Eichhorn JH. APSF hosts medication safety conference: consensus group defines challenges and opportunities for improved practice. APSF Newsletter. 2010;25:1–8. https://www.apsf.org/article/apsf-hosts-medication-safety-conference/ Accessed August 13, 2024.
  12. Yang Y, Rivera AJ, Fortier CR, Abernathy JH 3rd. A human factors engineering study of the medication delivery process during an anesthetic: self-filled syringes versus prefilled syringes. Anesthesiology. 2016;124:795–803. PMID: 26845139
  13. Parr G, Desvarieux T, Fisher D. Medication error related to look-alike prefilled syringes. APSF Newsletter. 2019; 34:2. https://www.apsf.org/article/medication-error-related-to-look-alike-prefilled-syringes/ Accessed August 13, 2024.
  14. Hand W, Cancellaro V. “No read” error related to prefilled syringes. APSF Newsletter. 2018;33:1. https://www.apsf.org/article/no-read-errors-related-to-prefilled-syringes/ Accessed August 13, 2024.
  15. Poon EG, Keohane CA, Yoon CS, et al. Effect of bar-code technology on the safety of medication administration. N Engl J Med. 2010;362:1698–1707. PMID: 20445181
  16. Thomas JJ, Bashqoy F, Brinton JT, et al. Integration of the Codonics Safe Label System® and the Omnicell XT® Anesthesia Workstation into pediatric anesthesia practice: utilizing technology to increase medication labeling compliance and decrease medication discrepancies while maintaining user acceptability. Hosp Pharm. 2022;57 PMID: 35521011
  17. Jelacic S, Bowdle A, Nair BG, et al. A system for anesthesia drug administration using barcode technology: the Codonics Safe Label System and Smart Anesthesia Manager. Anesth Analg. 2015;121:410–421. PMID: 24859078