Volume 7, No. 3 • October 2024   Issue PDF

新一代药物洗脱型心脏支架和双联抗血小板治疗

by Janak Chandrasoma, MD；Abigail Song, BS；Joseph Szokol, MD；Antreas Hindoyan, MD

引言

2009 年《APSF 新闻通讯》讨论了药物洗脱支架置入后晚期血栓形成的风险，这是一项持续存在的患者安全问题。1 文章指出，支架内血栓形成虽然罕见，但出现这一情况时，心肌梗死 (Myocardial Infarction, MI) 发生率达 60%，死亡率达 45%。早期动物研究发现，裸金属支架 (Bare Metal Stents, BMS) 的完全内皮化发生在 28 天内，而第一代药物洗脱支架 (Drug-eluting Stents, DES) 在 180 天时一致显示不完全愈合。2 2008 年，美国胸科医师协会 (American College of Chest Physicians, ACCP) 建议在放置药物洗脱支架后将择期手术推迟 12 个月，3这给需要紧急手术的患者带来了不便。因此，《APSF 新闻通讯》在 2009 年承认，缺乏普遍接受的方案来管理近期支架置入后进行非心脏手术的患者。其强调了患者、内科医生、外科医生、麻醉医师和心脏科医生协同决策的必要性，并指出这一多学科讨论应考虑支架放置的类型和时间、拟议手术的性质和紧迫性、围手术期抗血小板治疗的管理以及手术机构的选择。如果必须对近期放置支架的患者进行手术，理想情况下应在 24 小时配备心脏介入医生的机构进行，因为紧急经皮冠状动脉介入治疗 (Emergent Percutaneous coronary Intervention, PCI) 仍是支架内血栓形成的最佳治疗方案。1

DAPT：双联抗血小板治疗；ACC：美国心脏病学会；AHA：美国心脏协会；ESC：欧洲心脏病学会

DAPT：双联抗血小板治疗；ACC：美国心脏病学会；AHA：美国心脏协会；ESC：欧洲心脏病学会

随着技术的飞速发展，双联抗血小板治疗 (Dual Antiplatelet Therapy, DAPT) 的建议持续时间也发生了很大变化。第一代支架由标准裸金属支架制成，支架表面涂覆一层聚合物混合抗再狭窄药物，如西罗莫司或紫杉醇。新一代药物洗脱支架，如生物可降解聚合物支架或生物可吸收支架，已证明可降低支架血栓形成率。这些新一代支架可以在不损害患者安全的情况下缩短 DAPT 疗程。

在决定 DAPT 的最佳持续时间时，最重要的考虑因素可能是平衡支架内血栓形成的风险与出血并发症的风险。研究表明，延长 DAPT 治疗与出血风险增加相关，特别是在老年患者或有合并症的患者中。4,5 出血并发症会使发病和死亡风险显著增加，约 40% 的 PCI 患者存在高出血风险 (High Bleeding Risk, HBR)。5 评估 DAPT 出血风险的工具包括 PRECISE-DAPT 评分6和高出血风险学术研究联盟 (Academic Research Consortium for High-Risk Bleeding, ARC-HBR) 标准。4

支持缩短 DAPT 持续时间的证据

表 1：高出血风险 (HBR) 标准。<sup>7</sup>高出血风险 (HBR) 根据是否符合至少 1 项 HBR 标准（表 1）来定义。⁷

两项早期研究对接受 PCI 并使用替格瑞洛单药治疗或替格瑞洛联合阿司匹林完成短期 DAPT 的高风险患者进行了探究。替格瑞洛是一种可逆、直接作用的口服 P2Y12 受体拮抗剂，其血小板抑制作用比氯吡格雷更快、更强且更稳定。第一项研究发现，与标准抗血小板治疗方案相比，替格瑞洛联合阿司匹林治疗 1 个月，然后进行替格瑞洛单药治疗，可改善 PCI 术后的预后。8 第二项研究对接受 PCI 并完成 3 个月 DAPT 的高风险患者进行了探究，确定替格瑞洛单药治疗的临床相关出血发生率低于替格瑞洛与阿司匹林联合治疗，且前者的死亡、心肌梗死或中风风险不高于后者。9

最近发表的其他几项关键性试验强调了早期停用双联抗血小板治疗的安全性和有效性（表 2）。这些新型支架适合出血风险较高的患者。上述研究一致发现，较低的缺血率可缩短 DAPT 持续时间，从而降低患者的出血风险。此外，这些新型支架在全因死亡率、心肌梗死、中风和缺血驱动的目标病变血运重建方面也优于裸金属支架。10-14

表 2：近期关于缩短 DAPT 方案的研究总结。

表 2：近期关于缩短 DAPT 方案的研究总结。

社会指南

根据现有和最新的证据，美国心脏病学会 (American College of Cardiology, ACC) 和美国心脏协会 (American Heart Association, AHA) 建议缩短 DAPT 的持续时间，建议强度为 2a 级（中等强度）。选择接受 PCI 的患者可以安全地过渡到 P2Y12 抑制剂单药治疗，并在 1-3 个月的 DAPT 后停用阿司匹林，此时获益大于风险。15

相反，欧洲心脏病学会 (European Society of Cardiology) 就 DAPT 的持续时间提供了以下指导。16在非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 (Non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome, NSTE-ACS) PCI 后，通常建议使用强效 P2Y12 受体抑制剂和阿司匹林进行为期 12 个月的 DAPT，无论支架类型如何，除非有禁忌症。然而，在特定临床情况下，如高出血风险（例如，PRECISE-DAPT 评分 > 25 或符合 ARC-HBR 标准），临床医生可考虑缩短 DAPT 持续时间（< 12 个月）或根据缺血和出血风险、不良事件、合并症、合并用药和药物可用性修改治疗方案。值得注意的是，对于有高出血风险、植入支架的 NSTE-ACS 患者，应考虑在 3-6 个月后停止 P2Y12 受体抑制剂治疗。在出血风险极高的情况下，例如近期（过去 30 天内）发生过出血事件或即将进行非延期手术，可采用为期 1 个月的阿司匹林和氯吡格雷治疗方案。

2022 年，美国胸科医师学会 (American College of Chest Physicians, ACCP) 更新了其关于 DES 放置后 DAPT 时间的建议。17ACCP 为在过去 3 至 12 个月内放置支架、正在接受 DAPT 且计划进行择期手术患者提供了有条件的推荐。根据间接证据和专家意见，学会建议术前停用P2Y12抑制剂，提示术前植入支架超过 3 个月的患者停用 P2Y12 抑制剂是安全的（表 3）。

表 3：手术前缩短 DAPT 的学会建议。

表 3：手术前缩短 DAPT 的学会建议。

结论

自 2009 年《APSF 新闻通讯》发表以来，心脏病学领域关于 DAPT 持续时间的范式发生了巨变。新一代支架技术减少了支架血栓形成，心脏病学专家因而将这些新型药物洗脱支架的 DAPT 建议持续时间缩短至 1-3 个月，即稳定型冠状动脉疾病患者的抗凝疗程。由于这些新型支架的性能增强，BMS 已相对过时，因此不常放置。在紧急手术情况下，心脏科医生应与外科和麻醉团队密切合作，决定 DAPT 的持续时间，可能包括短期 DAPT 疗程。麻醉医师必须注意这些较短的 DAPT 持续时间，并认识到，随着新一代支架安全性增强，建议近期放置支架的患者至少接受一个月的抗凝治疗。

 

Janak Chandrasoma, MD 是南加州大学凯克医学院（加利福尼亚州洛杉矶）的临床麻醉学副教授。

Abigail Song, BS 是南加州大学凯克医学院（加利福尼亚州洛杉矶）的 4 年级医学生。

Joseph W. Szokol, MD 是南加州大学凯克医学院（加利福尼亚州洛杉矶）的临床麻醉学教授。

Antreas Hindoyan, MD 是南加州大学凯克医学院（加利福尼亚州洛杉矶）的临床医学助理教授。

作者没有利益冲突。

参考文献

  1. Greenberg SB, Matten EC, Murphy GM, Vender JS. Perioperative coronary stent thrombosis: a continuing safety concern. APSF Newsletter. 2009;24:17. https://www.apsf.org/article/perioperative-coronary-stent-thrombosis-
    a-continuing-safety-concern/     Accessed August 8, 2024.
  2. Tsimikas S. Drug-eluting stents and late adverse clinical outcomes: lessons learned, lessons awaited. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2112–2115. PMID: 16697332
  3. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:299S–339S. PMID: 18574269
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  7. Pivato CA, Reimers B, Testa L, et al. One-month dual antiplatelet therapy after bioresorbable polymer everolimus-eluting stents in high bleeding risk patients. J Am Heart Assoc. 2022;11:e023454. PMID: 35114814
  8. Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018;15;392:940–949. PMID: 30166073
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  10. Natsuaki M, Morimoto T, Yamamoto E, et al. One-year outcome of a prospective trial stopping dual antiplatelet therapy at 3 months after everolimus-eluting cobalt-chromium stent implantation: ShortT and OPtimal duration of Dual AntiPlatelet Therapy after everolimus-eluting cobalt-chromium stent (STOPDAPT) trial. Cardiovasc Interv Ther. 2016;31:196–209. PMID: 26518420
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  14. Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M, et al. Comparison of clopidogrel monotherapy after 1 to 2 months of dual antiplatelet therapy with 12 months of dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial). JAMA Cardiol. 2022;7:407–417. PMID: 35234821
  15. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2022;145:e18–e114. PMID: 34882435
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