目录 尊敬的快速答复栏目，手术期间更换 CO2 吸收罐 – 通气不足的风险仍在持续 编者按：术中更换 CO2 吸收罐 Dräger 麻醉工作站和术中 CO2 吸收罐更换 在使用 GE HealthCare 麻醉系统时进行术中 CO2 吸收罐更换

尊敬的快速答复栏目：

2013 年，我和我的同事向《APSF 新闻通讯》报告了一例通气不足病例，该病例由存在缺陷的 Drägersorb 一次性吸收罐 (CLIC®)（Drägerwerk AG & Co. KGaA，Lübeck，德国）严重泄漏导致，该吸收罐在使用 Fabius GS 高级麻醉工作站（Drägerwerk AG & Co.，Lübeck，德国）的手术过程中更换。¹自我们的报告在《APSF 新闻通讯》上发表以来，其他 Dräger 麻醉机（如 Perseus A500² 和 Primus³）也报告了类似病例。尽管有这些报告，但并未采取具体行动来防止未来发生类似情况，因此在手术期间更换 CO₂ 吸收器后出现通气不足的风险仍持续存在。此外，这一风险并非 Dräger 麻醉机所独有，但吸收罐泄露的影响因机器设计而异。本报告总结了我们的既往经验，并介绍了不同机器设计中吸收罐泄露对通气的影响。为将这一风险告知麻醉医师，对于所有提供在手术期间更换吸收罐选项的麻醉机，应在其使用说明书 (Instructions for Use, IFU) 中增加“警告”内容。

将 Fabius GS 麻醉机引入我机构科室后，我们首次在手术过程中更换了吸收罐。更换的目的是更充分地利用吸收罐。对于我们在之前的《APSF 新闻通讯》中报告的病例，在手术过程中更换吸收罐后未出现明显问题。在手术结束时，当切换到手动通气时，尽管将新鲜气体流量 (Fresh Gas Flow, FGF) 调至最大或反复按下氧气冲洗阀，呼吸袋仍然塌陷，且无法充气。将患者的气管导管与麻醉机断开，并使用 Jackson Rees 回路和外部氧气罐为患者进行通气。患者随后恢复自主呼吸，并顺利拔管。调查显示，吸收罐上有一个大洞，这是回路中无法产生压力的原因。Fabius 机器的独特设计包含一个新鲜气体解耦阀，允许进行充分的机械通气，但在手动模式下，完全通气失效。

Drägerwerk AG & Co. 生产的配备活塞式呼吸机的麻醉工作站具有独特的设计，在呼吸管路中利用新鲜气体解耦 (Fresh Gas Decoupling, FGD) 阀，以防止新鲜气体在吸气过程中进入回路。CLIC 适配器支持在手术过程中更换吸收罐。FGD 阀位于活塞式呼吸机和新鲜气体入口之间，CO₂ 吸收器位于新鲜气体入口和呼吸皮球之间（图 1）。即使泄漏的吸收罐与 CLIC 适配器正确连接，FGD 阀也能确保在机械通气期间保持吸气压力。在机械通气的呼气阶段，随着活塞缩回，环境空气可能从吸收器泄露处吸入麻醉回路。回路中的气体浓度会因夹带的环境空气而改变，但根据泄漏程度，浓度变化可能不太明显。然而，在手动通气的情况下，储气袋会产生正压，罐泄漏处会导致呼吸皮球塌陷，从而无法通气，并可能对患者造成伤害。

配备涡轮式呼吸机的麻醉工作站（Dräger Perseus 和 Zeus）没有 FGD 阀，但呼吸皮球充满新鲜气体，用作呼吸机的储气罐（图 2）。⁴ 在机械通气过程中，从 FGF 和储气袋中吸入气体。如果吸收罐在机械通气期间发生泄漏，²潮气量不会改变，但由于环境空气可能通过罐进入回路，因此回路中的气体浓度会发生改变。对气体浓度的影响取决于泄漏程度和总 FGF，泄漏程度越大，FGF 越大，影响就越大。由于呼吸回路具有单向气流，在机械呼气过程中，新鲜气体应持续填充储气袋。根据泄漏程度，手动通气可能很困难或无法实现。

Dräger 并不是唯一一家在手术期间提供吸收罐更换选项的生产商。GE Healthcare（Madison，WI）、Mindray North America（Mahwah，NJ）和 Getinge USA（Mahwah，NJ）都提供相同的功能，机器设计将决定放置未检测到泄漏的吸收罐对呼吸回路的影响。更换损坏的一次性罐后，GE 麻醉机曾报告泄漏。⁵ GE 和 Mindray 麻醉机配备上升式风箱呼吸机，无 FGD 阀。在机械通气过程中，储气袋被排除在回路之外。如果罐出现泄漏，气囊将在吸气过程中塌陷，导致机械通气无法进行（图 3）。⁶ 在手动通气过程中，气囊被排除在外，但储气袋将塌陷，导致机械通气无法进行。泄漏程度将决定气囊或储气袋塌陷的速度，如果发生任何一种情况，无法通过其他理由解释，且最近更换了罐，则罐可能是泄漏源。

麻醉机的另一类回路设计是容量反射器，Getinge 麻醉机和 Mindray A9 具有该设计。虽然没有关于具有容量反射器设计的泄漏罐的公开报告，但通过检查回路设计可以理解其后果（图 4）。⁷ 在这类回路中，呼吸机和呼吸皮球位于吸收器上游。与风箱设计一样，在机械通气期间，储气袋被排除在回路之外；在手动通气期间，呼吸机被排除在回路之外。容量反射器呼吸机持续供应 100% 氧气，作为驱动气体。在正常情况下，驱动气体将气体推向患者，但不会进入患者回路在罐泄漏的情况下，驱动气体可能向患者提供一定程度的通气（具体取决于泄漏程度），但会稀释回路中的麻醉剂并改变氧气浓度。如果出现较大程度泄漏，可能无法进行手动通气，且储气袋将塌陷。

使用循环麻醉系统时，用于减少环境足迹的现行操作包括减少 FGF 和使用 CO₂ 吸收罐。实现吸收目标需要等待吸入 CO₂ 并更换吸收罐，⁸这是支持术中更换的依据。虽然此功能有好处，但我们的经验和其他报告强调了未被检测到的罐泄漏的风险。虽然术前泄漏测试可以检测出罐泄漏，但该问题仅在手术过程中更换时出现通气故障和/或气体浓度变化的情况下才得以突显。

因此，考虑到工作人员可能无法及时发现问题并做出反应，且可能因而导致患者受伤，我和我的同事不愿在手术过程中更换吸收器。相反，我们继续依靠吸收罐的颜色变化来确定何时更换吸收罐。通常会在麻醉开始前更换罐，并在更换后进行泄漏测试。这样即可在为患者提供照护之前检测出罐中的泄漏。计划进行持续时间较长的手术时，我们会提前更换罐，以减少手术期间更换的可能性。这样做的缺点在于，我们无法充分利用 Dräger 麻醉机的 CLIC 适配器。

无法在造成通气困难之前检测出泄漏的罐是现代麻醉机设计的固有问题。带 FGD 阀的 Dräger 活塞式呼吸机和不带 FGD 阀的涡轮式呼吸机将继续进行机械通气，在切换至手动通气之前，问题可能并不明显。其他呼吸机设计（风箱和容量反射器）会在更换罐后不久出现通气失效。在手术过程中提供更换吸收罐功能的生产商应将未被检测到的罐泄漏风险以及根据回路设计可能导致的问题告知用户。我们建议所有生产商在麻醉工作站的 IFU 中增加相应的“警告”内容。对于 Dräger 活塞式呼吸机，建议“警告”如下：

警告

如在手术过程中更换 CLIC 一次性 CO₂ 吸收罐，且更换导致未检测到的泄漏，则存在无法进行手动通气的风险。由于配备 FGD 阀，如果罐泄漏，机械通气不会发生显著变化。在更换之前，对罐进行目视检查对于检测一次性罐的任何缺陷至关重要。术中更换罐后，应仔细监测潮气量、吸气压力以及回路中的气体浓度是否出现任何变化。应确保手动复苏装置、辅助氧气供应和静脉麻醉剂随时可用，以防止麻醉机故障导致患者受伤。

致谢

特此感谢 Tomoko Yorozu 教授（MD、PhD；杏林大学医学院麻醉学系）提出的建设性建议。

感谢 Jeffrey Feldman（MD、MSE）提供的宝贵建议。

此外，感谢 Steven Greenberg（MD、FCCP、FCCM）鼓励投稿。

 

Yuki Kuruma, MD 是 Saiseikai Matsusaka 综合医院（日本三重县）的麻醉医师。

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作者没有利益冲突。

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参考文献

1. Kuruma Y, Kita Y, Fujii S. Exchanging a CLIC absorber in the middle of the surgery. APSF Newsletter. 2013;27:64–65. https://www.apsf.org/article/exchanging-a-clic-absorber-in-the-middle-of-the-surgery/ Accessed August 13, 2024.
2. Watanabe H, Moriyama K, Tokumine J, et al. Massive leak in carbon dioxide absorber of Perseus A500 did not inhibit mechanical ventilation but manual bag ventilation: a case report with experimental reproduction. A A Pract. 2021;15:e01425. PMID: 33740784
3. Rey A, Malezieux O, Potie A. The fresh gas flow decoupling valve and the potential for leaks in the anaesthetic circle breathing system. Anaesth Rep. 2021;9,e12141. PMID: 34881364
4. Instructions for use. Perseus A500 SW 1.1n ( https://www.draeger.com/Content/Documents/Content/IfU_Perseus_A500_SW_1.1n_EN_9054101.pdf. Accessed August 9, 2024)
5. Sano H, Suzuki T, Kaneda Y. Gas leak due to a damaged GE disposable multi absorber canister used with an EZchange module following its reinstallation during anesthesia. Can J Anesth. 2015;62:96–97. PMID: 25326266
6. Kaminoh Y. LiSA. 2015;22:984–990. (in Japanese)
7. Lucangelo U, Ajcevic M, Accardo A, et al. FLOW-I ventilator performance in the presence of a circle system leak. J Clin Monit Comput. 2017;31:273–280. PMID: 27062381
8. Feldman JM, Hendrickx J, Kennedy RR. Carbon dioxide absorption during inhalation anesthesia: a modern practice. Anesth Analg. 2021;132:993–1002. PMID: 32947290

 

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编者按：术中更换 CO₂ 吸收罐

作者：Jeffrey Feldman, MD, MSE

循环麻醉系统专为减少吸入剂浪费和温室气体污染而设计，可让麻醉医师减少新鲜气体流量引起的呼出麻醉剂的再呼吸。如要安全有效地减少新鲜气体流量，需要实现二氧化碳吸收。二氧化碳吸收罐也会产生废气流，抵消新鲜气体流量减少所带来的优势，尽管净获益有利于减少新鲜气体流量。¹ 仅根据指示剂的外观更换吸收罐会导致丢弃未使用的吸收罐，从而增加吸收罐浪费。为尽量减少吸收罐浪费，可使用吸收罐至其失效，失效表现为二氧化碳图中开始出现吸入的 CO₂。² 该操作仅适用于使用提供吸收罐更换功能且不中断正压通气或麻醉剂输送的麻醉机。主要麻醉机生产商均提供允许在手术过程中更换吸收罐的选项。

在本期新闻通讯中，Yuki Kuruma, MD 重新审视了她之前发表的报告，即，在手术过程中将吸收罐更换为存在泄漏（由外壳裂缝或孔洞导致）的吸收罐，导致手动通气失败。³ 在本文章中，Kuruma 强调，自 2013 年的原始报告以来，术中更换缺陷罐导致通气失败的风险并未改变。事实上，所有现有机器设计均存在这一风险，Kuruma 对故障罐的影响如何因机器设计而异进行了综述。此外，在手术过程中提供吸收罐更换选项的生产商并未提供有关在罐泄漏时执行更换风险的具体警告，也没有提供任何降低这一风险的最佳实践。

CO₂ 吸收罐通常是含有吸收材料的塑料外壳，但各麻醉机生产商使用的工程适配器存在差异。在运输和储存过程中，这些罐很可能会损坏，导致放置在呼吸回路中时发生泄漏。使用前检查（无论是自动还是手动）都应该能检测到吸收罐中的任何泄漏。然而，术中更换罐时无法进行泄漏检查，因为执行该检查需要采用替代的麻醉剂输送和通气方法。因此，临床医生必须通过检查罐来识别任何可能的泄漏，并在更换罐后保持警惕，以防止任何不良影响。问题在于，仅通过检查很难识别所有泄漏源。

根据机器的设计，在手术过程中将泄漏的罐放入回路中会导致气体或麻醉剂浓度变化和/或无法手动通气、机械通气或两者兼而有之。此外，即使新罐没有问题，在首次放置时，其仅含有室内空气，当罐中的气体体积与回路的其他部分达到平衡时，会改变回路中的浓度。在使用较低的新鲜气体流量时，这一浓度变化尤其明显。

Kuruma 建议在 IFU 中提供警告，虽然这具有可行性，但不太可能防止问题，因为并非所有用户都能正确阅读 IFU。如果在术中放置泄漏的罐，还有其他一些措施可以帮助识别泄漏的罐并降低患者风险。

• 更换罐之前，检查新罐是否有任何损坏或破裂的迹象。如有，则更换泄漏罐。
• 更换罐后，通过挤压储气袋并观察吸气压力和输送潮气量的监测值，减少新鲜气体流量，并提供几次手动呼吸。如果难以产生所需压力，或无法输送预期的潮气量，则应怀疑罐存在泄漏。该规程应适用于所有麻醉机设计，因为手动通气在所有机器中都受到类似的影响。
• 确认罐的完整性后，增加新鲜气体流量几分钟，并监测回路中的气体浓度，以促进新罐内所需气体浓度的混合。

虽然这些操作应有助于识别泄漏的罐并防止患者受伤，但在术中更换之前，还可通过一些其他措施确保罐完好无损。

• 使用麻醉机对供应的吸收罐进行泄漏检查，并将通过检查的罐存放在受保护的盒内，以供更换。
• 在气罐投入使用之前，开发一种可用于对其进行压力测试的设备。由于每家生产商的术中更换适配器都是标准化的，因此这些公司有能力设计一种压力测试设备，该设备可以放置在供应室中，用于在使用前对替换品进行测试。

术中根据吸入 CO₂ 阈值更换吸收罐是一种可取的方法，可以最大限度地减少未使用的吸收罐被丢弃的量，从而减少吸收罐的浪费。本文提供的信息并非意在阻止术中更换吸收罐的操作，而是为了确保医务人员意识到罐泄漏的影响。本文提供了帮助减轻患者风险的指导。鼓励具有术中更换设计的罐生产商提供适当警告，并考虑推荐检查泄漏的最佳实践，或开发在使用前检测罐泄漏的方法。

 

Jeffrey Feldman, MD, MSE 是宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院（宾夕法尼亚州费城）的临床麻醉学客座教授。他也是 APSF 技术委员会 (APSF Committee on Technology) 的主席。

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他是 GE Healthcare、Becton-Dickinson 和 Micropore, Inc. 的顾问。

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参考文献

1. Feldman JM, Lo C, Hendrickx J. Estimating the impact of carbon dioxide absorbent performance differences on absorbent cost during low-flow anesthesia. Anesth Analg. 2020;130:374–381. PMID: 30925559
2. Feldman JM, Hendrickx J, Kennedy RR. Carbon dioxide absorption during inhalation anesthesia: a modern practice. Anesth Analg. 2021;132:993–1002. PMID: 32947290
3. Kuruma Y, Kita Y, Fujii S. Exchanging a CLIC absorber in the middle of the surgery. APSF Newsletter. 2013;27:64–65. https://www.apsf.org/article/exchanging-a-clic-absorber-in-the-middle-of-the-surgery/ Accessed August 13, 2024.

 

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Dräger 麻醉工作站和术中 CO₂ 吸收罐更换

作者：David Karchner, MBA；Hans Ulrich Schuler, MSEE, MBA；和 Bjoern Goldbeck, MSEE

尊敬的编辑：

我公司特此感谢 Yuki Kuruma, MD 在本期《APSF 新闻通讯》中发表的文章，她在文章中对术中更换 CO₂ 吸收罐后将泄漏引入呼吸管路的风险进行了综述。此外，感谢 APSF 给我公司机会，对 Kuruma 博士的意见作出回应。

减少浪费的可持续操作至关重要。在麻醉实践中，CO₂ 吸收罐的处理是减少浪费的一大机会。为此，众多供应商（如 Dräger）已实施相关选项，支持在手术过程中更换 CO₂ 洗手罐，使用户能够最大限度利用每个罐的 CO₂ 吸收罐能力，而不是在手术开始时更换未被完全利用的 CO₂ 吸收罐。

Dräger 的所有麻醉机都支持在传统“散装”CO₂ 吸收罐（始终在麻醉机不使用时重新填充）和“CLIC”罐（根据表面吸收罐已完全利用的证据，如吸入 CO₂ 升高，可在手术过程中更换罐）之间进行选择。散装方法不可避免地会丢弃有用的吸收性材料，而 CLIC 罐则可最大限度减少有用吸收罐的浪费。无论采用何种策略，临床医生都必须了解 CO₂ 吸收罐是呼吸管路的一部分，引入泄漏的罐会对患者的通气能力产生负面影响。

正如 Kuruma 的文章所指出的，术中更换罐的选项并非 Dräger 机器所独有，当/如果 CO₂ 吸收罐损坏导致泄漏，不同的麻醉机设计会有不同的反应。虽然气体浓度可能会随泄漏变化，但也可能出现无法机械通气、手动通气或两者兼而有之的情况。Kuruma 观察到，在带有活塞式或涡轮式呼吸机的麻醉机中安装无法通过增加新鲜气体流量来解决泄漏的 CO₂ 罐时，可以继续进行机械通气，但无法进行手动通气。作者呼吁麻醉机生产商在其使用说明书（“IFU”）中提供概述这一风险的警告。在 Kuruma 等人于 2013 年向 APSF 提交报告后，Dräger 麻醉工作站的不同 IFU 和 CLIC 吸收器本身的 IFU 中已包含各种明确的警告和其他信息（图 1-3）。

Perseus A500 和 Atlan A350 的使用说明书中也有类似警告。

除这些警告外，Dräger 麻醉工作站还配备了监测设备和相关警报，以帮助识别与术中放置泄漏吸收罐相关的问题。气体浓度监测对于安全的麻醉实践和不良氧气变化至关重要，当使用适当设置的警报限值时，可轻松检测麻醉剂浓度。呼吸回路压力和容量警报对于识别回路泄漏同样十分重要。

再次感谢 Yuki Kuruma, MD 呼吁麻醉界和作为生产商的我公司关注术中吸收罐更换的风险。有了这些信息，我公司作为生产商可以不断改进和更新相关医疗器械的 IFU，并支持用户做好充分准备，避免对患者造成伤害。

 

David Karchner, MBA 是 Dräger Inc.（宾夕法尼亚州特尔福德）北美市场营销高级总监。

Hans Ulrich Schüler, MSEE, MBA 是 Drägerwerk AG & Co KGaA（德国吕贝克）的围手术期照护全球业务发展经理。

Bjoern Goldbeck, MSEE 是 Drägerwerk AG & Co KGaA（德国吕贝克）的围手术期照护风险经理。

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这三位作者都是 Dräger 的雇员。

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在使用 GE HealthCare 麻醉系统时进行术中 CO₂ 吸收罐更换

作者：John Beard, MD 和 Robert Meyers, BS

GE HealthCare 麻醉系统支持术中更换二氧化碳 (CO₂) 吸收罐。GE HealthCare 麻醉系统采用风箱设计（概念图，Kuruma，图 3），配备紧凑型呼吸管路 (CBS) 或高级呼吸管路 (ABS)，具体取决于麻醉机系列。CBS（图 1）支持术中更换 CO₂ 罐，这是其标准配置，而 ABS（图 2）需要添加可选的 EZ 罐更换模块。

CBS 设计有凸轮式抬升机构，可升起下盘（巢），并将吸收罐与呼吸管路端口对齐。抬升组件旨在将罐密封在呼吸管路中，并在出现任何错位时防止闭锁。配备可选 EZ 罐更换模块时，ABS 使用旋转机构将吸收罐连接器引导至配合端口中，还可在吸收罐端口未对齐的情况下防止闭锁。当吸收罐未闭锁时，两个回路都会在波形区域显示消息“CO₂ 吸收器脱离回路”。

此外，GE HealthCare 销售和分销的一次性罐（AMSORB Plus，Coleraine，爱尔兰）在装运前于生产商处进行了压力测试，以确保 30 cm H₂O. 下的泄漏不超过 10 mL/min。

在极少数情况下，术中更换 CO₂ 罐与呼吸管路泄漏有关，ABS 和 CBS 的风箱设计可减轻机械和手动通气期间泄漏的影响，原因如下：

• 在新鲜气体流量大于呼吸管路泄漏量的情况下，不会对通气或患者气体浓度产生任何影响。具有风箱设计的呼吸系统在正压下运行。这意味着罐泄漏不会导致室内空气被带入，因此患者气体不会被室内空气稀释。
• 在泄漏量大于新鲜气体流量的情况下，仍然可以通过袋或呼吸机提供一定程度的正压通气。根据泄漏程度，部分或全部预期潮气量可能无法到达患者，皮球或气囊最终会塌陷。警报将按如下流程触发。
• 风箱是患者气体与呼吸机驱动气体之间的物理屏障。如果罐发生泄漏，驱动气体将不会进入呼吸管路并改变患者气体的浓度。

GE HealthCare 麻醉系统还可以帮助临床医生识别泄漏，原因如下：

• 风箱和皮球可作为泄漏的视觉指示器。
  • 风箱对临床医生而言始终可见。当泄漏量大于新鲜气体流量时，气囊将塌陷，为用户提供视觉指示。
  • 选择皮球时，如尝试进行正压通气，皮球将塌陷。
• 如麻醉机用户参考手册的“警报和故障排除”部分所述，^3,4ABS 和 CBS 系统还提供了几项可帮助临床医生成功检测泄漏的警报消息。
  • “系统泄漏？”警报：当呼吸机的驱动气体流量大于吸气流量传感器测量的流量（约 30%）时，会发出此警报，这将有助于检测输送潮气量减少的情况。CO₂ 罐位于驱动气体和吸气流量传感器之间，使其成为气囊塌陷前检测该故障的主要警报。
  • “未达到 TV”警报：当吸气流量传感器测量的体积在连续六次机械呼吸期间小于设定潮气量约 10% 时，将发出此警报。气囊塌陷至足以影响通气的程度时，将在容量目标通气模式下发出此警报。
  • “无法驱动气囊”警报：当系统检测到呼吸机驱动压力未使气道压力等效增加时，将发出此警报。与“未达到 TV”警报一样，气囊塌陷至足以影响通气的程度时，将发出此警报。
  • “TVexp 偏低”警报：当潮气量测量值小于用户设置的警报水平时，将发出此警报。气囊塌陷至足以影响通气的程度时，将发出此警报。

当临床医生发现 CO₂ 吸收罐泄漏时，有多种解决方案。

• 如果泄漏轻微，最快的补救措施是尝试将新鲜气体流量提升至泄漏水平以上。如成功，气囊（或皮球）将重新充气，并允许继续通气，直到问题得到解决。
• 如果泄漏严重，无法通过增加新鲜气体流量来弥补，则应采用替代通气方法（例如 Mapleson 回路），并考虑静脉麻醉。
• 确保安全通气后，即可通过更换故障罐来解决呼吸管路的泄漏问题。

综上所述，GE HealthCare 麻醉系统支持术中更换 CO₂ 罐。在极少数情况下，术中更换 CO₂ 罐与呼吸管路泄漏有关，这些系统设计用于减轻泄漏的影响，并提供视觉指示器和警报，以帮助临床医生识别和解决泄漏问题。

 

John Beard, MD 是 GE HealthCare-Patient Care Solutions 的首席医学官。

Robert Meyers 是 GE HealthCare – Patient Care Solutions 的首席工程师。

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两位作者都是 GE Healthcare 的雇员。

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参考文献

1. GE HealthCare Compact Breathing System Cleaning, Disinfection and Sterilization User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2014.
2. GE HealthCare Advanced Breathing System Cleaning, Disinfection and Sterilization User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2012.
3. GE HealthCare Aisys CS2 User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2013.
4. GE HealthCare Carestation 750/750c User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2017.

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